Вигодовування недоношених дітей має значні відмінності від харчування дітей, які народилися доношеними. Вони стосуються режиму годування, потреби в енергії та харчових інгредієнтах та ін. Причому новонароджена недоношена дитина з перших днів життя потребує відносно більшої кількості харчових і біологічно активних речовин. Поряд з цим у недоношених дітей порівняно з доношеними знижена функціональна здатність органів травлення, що утруднює їх вигодовування. Внаслідок функціональної незрілості центральної нервової системи у недоношених дітей набагато слабше розвинені рефлекси ссання та ковтання або ж вони зовсім відсутні, що вимагає застосування особливого методу вигодовування.
У перші години після народження недоношена дитина потребує максимального спокою і тому її не годують. Голодна пауза дає змогу не тільки забезпечити дитині необхідний спокій, а й зменшити можливість аспірації та вторинної асфіксії, що сприяє зменшенню набряку тканин, у тому числі и тканин мозку. Дітей з масою при народженні понад 2000 г, і що народились від нормальних пологів, починають годувати через 6-12 год. Голодна пауза у дітей, що народилися з масою 1500-2000 г повинна становити від 12-18 год. залежно від ступеня їх зрілості. Якщо дитина народилася з масою тіла, меншою 1500 г, а також тяжкими травмами, її починають годувати через 18-24 год.
Щоб зменшити явища гіпоглікемії, можливість дегідратації, гіпербілірубінемії, недоношеній дитині в період голодної паузи доцільно давати з піпетки чи з соски 3-10% розчин глюкози з розрахунку 15-20 мл на 1 кг маси тіла на добу.
Годувати недоношених дітей часом дуже важко в зв’язку з тим, що сисний рефлекс у них недорозвинений і вони швидко стомлюються. Недоношених дітей треба годувати 7 разів на добу кожні 3 години з нічною перервою 6 год. Але якщо маса дитини при народженні менша 2000 г, то без нічної перерви, збільшуючи число годувань до 8 разів. Важливо відзначити, що лише при значній недоношеності і деяких захворюваннях число годувань збільшують до 10 разів на добу.
Як правило, дитину, яка народилася недоношеною, годують 7 разів на добу до 3-місячного віку. Але потім кількість годувань зменшують: після 3 міс., коли її маса тіла досягає 3000-3500 г, 6 разів на добу через кожні 3,5 год. з нічною перервою 7 год.; після 5 міс. і до 1 року — 5 разів на добу (через кожні 4 год.) з нічною перервою 8 год.
Найбільш фізіологічною їжею для недоношених дітей є жіноче молоко. Тому у перші дні життя таких дітей годують жіночим зцідженим молоком у палаті для новонароджених, бо їх матері перебувають на постільному режимі, а носити в палати недоношених дітей у цей період недоцільно і небезпечно. З 3-4-го дня матері можуть приходити зціджувати молоко і годувати своїх дітей.
Якщо сисної здатності у недоношеної дитини немає або вона різко ослаблена, то слід годувати її через зонд. На практиці годування дітей з масою тіла меншою 1500 г здійснюють, як правило, через назогастральний зонд, використовуючи для цього катетер №10-12, з’єднаний зі шприцом, через який вводять молоко. Зонд вводять дитині через ніс (або рот), даючи їй перед цим подихати киснем. При введенні зонда дитина повинна бути спокійною.
Недоношених дітей, які мляво і повільно ссуть, з масою тіла при народженні, меншою 1500 г, спочатку краще годувати грудним зцідженим материнським молоком із соски з нешироким отвором або через накладку з груді матері (при Цьому мати сама зціджує молоко з груді в накладку).
Якщо недоношена дитина при народженні має масу тіла понад 1500 г і може Добре ссати, то її треба прикладати до материнської груді спочатку 1-2 рази на Добу, потім через годування (одне годування груддю, друге — грудним зцідженим молоком у палаті і т.д.). Переконавшись, що дитина добре ссе грудь і висисає призначену їй кількість молока (кожне годування з груді треба контролювати зважуванням дитини до і після годування), її можна перевести тільки на грудне годування.
Недоношеній дитині важливо точно визначити кількість молока, яка необхідна їй з урахуванням індивідуальних особливостей, маси тіла при народженні, загального стану.
На 1-й день життя недоношена дитина повинна отримати на одне годування 5-10 мл молока, на 2-й — 10-15 мл, на 3-й день — 15-20 мл. У подальшому протягом 10 днів добову кількість молока (V), потрібну дитині, визначають за формулою Ромеля:
V = v • (п + 10),
де v — кількість молока (мл) на кожні 100 г маси тіла дитини; п — кількість днів життя дитини.
Наприклад, дитина з масою тіла 1800 г на 4-й день життя повинна отримати за добу: 18 (тобто 1800/100) • (4 + 10) = 252 мл жіночого молока. Тоді при 7- разовому годуванні на кожне годування вона повинна одержати 36 мл молока.
Формула Ромеля дає трохи завищені цифри кількості молока, тому рекомендують таку схему годування недоношених дітей у перші 10 днів життя, яка забезпечує тренування толерантності дитини (табл. 97).
Ряд лікарів-педіатрів для визначення об’єму добової кількості молока враховують функціональну ємність шлунка. За умови 6-7-разового годування кількість молока на одне годування (V, мл) дорівнює:
V = 3 • п • т,
де п — день життя дитини; т — маса тіла дитини (кг).
До 10-го дня життя, а іноді пізніше (з кінця 2-го тижня), недоношена дитина повинна одержувати на добу молока в кількості, що становить приблизно 1/5 її маси тіла, або на 1 кг маси тіла дитини приходиться 200 мл молока. Така кількість жіночого молока забезпечує добову потребу недоношеної дитини в молоці протягом перших 2-3 міс .життя.
Вітчизняні лікарі-педіатри рекомендують користуватися більш точним методом розрахунку добового об’єму їжі для недоношених дітей — енергетичним. Згідно з цими рекомендаціями, недоношена дитина в перші три дні життя повинна одержати 30-60 ккал/кг маси тіла, до 7-8-го дня — 70-80 ккал/кг маси тіла, до 10-14-го дня — 100-120 ккал/кг маси тіла, а в 1 міс. — 135- 140 ккал/кг маси тіла. З 2-місячного віку розрахунок за калорійністю проводять з урахуванням маси тіла при народженні. Дітям, які народилися з масою тіла понад 1500 г, калорійність знижують до 130-135 ккал/кг маси тіла. У дітей, які народилися з масою тіла 1000-1500 г, до 3 міс. калорійність їжі повинна становити 140 ккал/кг маси тіла, а в 4-5 міс. — 130 ккал/кг маси тіла.
Таблиця 97. Орієнтовна схема збільшення кількості молока при годуванні недоношених дітей
| День
життя |
Маса дітей при народженні | |||||
| Менша 1200 г | 1200- | 1800 г | 1800- | 2200 г | ||
| за одне годування, мл | за добу, мл | за одне годування, мл | за добу, мл | за одне годування, мл | за добу, мл | |
| 1 | Голодна | пауза | Голодна | пауза | 8-10 | 40 |
| 2 | 3 | 24 | 3-5 | 24-40 | 8- 10 | 64-80 |
| 3 | 5 | 40 | 5-10 | 40-80 | 12-15 | 96 -120 |
| 4 | 8 | 64 | 8-15 | 64-120 | 15-20 | 120-160 |
| 5 | 10 | 80 | 10-20 | 80-160 | 20-25 | 160 -200 |
| 6 | 12 | 96 | 12-25 | 96 – 200 | 25-30 | 200-240 |
| 7 | 15 | 120 | 15-30 | 120-240 | 30-37 | 240 -295 |
| 8 | 18 | 144 | 20-35 | 160-280 | 35-45 | 280-360 |
| 9 | 20 | 160 | 25-40 | 200 – 320 | 40-50 | 320-400 |
| 10 | Приблиз | Приблиз | Приблиз | |||
| но 1/5 | но 1/5 | но 1/5 ма | ||||
| маси тша | маси тіла | си тіла | ||||
При досягненні недоношеною дитиною маси тіла її доношених ровесників розрахунок добового об’єму їжі у неї проводять так, як і у доношених дітей.
Важливим є питання про потребу недоношених дітей в основних харчових інгредієнтах. Тривалий час воно було дискусійним. Але останнім часом завдяки проведеним дослідженням встановлено оптимальні норми щодо кількості білків, жирів і вуглеводів, необхідних недоношеним дітям. Ці показники наведені в табл. 98.
Потребу в білках і вуглеводах у раціоні недоношених дітей розраховують на належну, а в жирах — на фактичну масу тіла.
Таблиця 98. Добова потреба недоношених дітей в основних харчових інгредієнтах (г/кг маси тіла)
| Харчові
речовини |
Вік | Природне
вигодовування |
Штучне вигодовування адаптованими сумішами |
| Білки | До 2 тиж. | 2-2,5 | 2,5-3 |
| До 1 міс. | 2,5-3 | 3-3,5 | |
| До 1 року | 3-3,5 | 3,5-4 | |
| Жири | До 6 міс. | 6,5-7 | 6,5-7 |
| 7-12 міс. | 6,5-5,5 | 6,5-5,5 | |
| Вуглеводи | 2 тиж. – 12 міс. | 12-14 | 12-14 |
Оскільки фізіологічні потреби у харчових інгредієнтах дітей з малою масою при народженні, недоношених та дітей з гіпотрофією суттєво відрізняються від потреб здорових новонароджених. Для вигодовування таких дітей створено цілий ряд спеціальних сумішей. Прикладом може служити суміш Alprem виробництва фірми «Нестле» (Швейцарія). Ця суміш збалансована щодо енергетичної цінності і не спричиняє надмірного споживання рідини. Кількість білків дещо вища порівняно з сумішами для здорових новонароджених. Ця кількість забезпечує підвищені потреби таких дітей у пластичному матеріалі. Спектр білків суміші максимально наближений до грудного молока – співвідношення сироваткових білків до казеїну складає 70/30. Це забезпечує оптимальний вміст незамінних та напівнезамінних амінокислот, необхідних для таких дітей, особливо цистину. Суміш також збагачена таурином. Збалансованість жирової суміші забезпечує адекватне надходження до організму есенціальних жирних кислот і складається на 39% із тригліцеридів жирних кислот з середньою довжиною ланцюгів. Це забезпечує легке всмоктування і засвоєння жирів навіть у новонароджених з малою масою, у котрих спостерігається синдром мальабсорбції. Вуглеводи в суміші Alprem представлені лактозою та мальтодекстрином, що забезпечує зниження осмолярності кишкового вмісту та подолання певного дефіциту лактази, яке має місце у цих дітей. Вміст вітамінів і мікроелементів відповідає потребам цього контингенту дітей. При використанні суміші Alprem не потрібне додаткове коригування вітамінів та мікроелементів. Винятком може бути у деяких випадках лише вітамін Д. Залежно від стану дитини суміш Alprem можна використовувати у двох концентраціях – 70 ккал/ 100 мл розчину та 80 ккал/100 мл розчину. Осмолярність суміші складає 238 мОсмол/л, що забезпечує безпечне осмотичне навантаження на нирки дітей з малою масою при народженні.
Необхідно стежити, щоб недоношена дитина отримувала не менше 200- 250 мл рідини на 1 кг маси тіла, в тому числі і води, що міститься в молоці (в 100 мл міститься 87,5 мл води). Рідину слід вводити невеликими порціями між годуванням дитини і під час нічної перерви. Для поповнення недостачі рідини в організмі доцільно застосовувати 0,9% розчин натрію хлориду, розведений наполовину 5% розчином глюкози. Починаючи з 1-місячного віку рекомендується давати овочевий відвар, а також настій шипшини по 50 мл на добу.
При вигодовуванні недоношених дітей слід пам’ятати про підвищену потребу їх у вітамінах та мінеральних речовинах. Тому з перших днів життя недоношені діти потребують додаткового введення вітамінів А, В,, В2, В6, РР, С і D, а також деяких мінеральних речовин. Вітаміни дають дітям тривалий час, з дня народження: вітамін А по 1 краплі 1-2 рази на добу; вітаміни В,, В2, В6 — 1 мг 2 рази на добу; вітамін РР — 10 мг 2 рази на добу; вітамін С — 30-100 мг на добу.
З 8-10-го дня життя недоношеній дитини треба давати вітамін D для профілактики рахіту. Оскільки цей вітамін не депонується в значній кількості в організмі, то необхідно забезпечити його регулярне введення протягом всього першого року життя в дозі 1000 МО на добу.
Фруктові соки недоношеним дітям призначають з 3-4-го тижня життя, поступово збільшуючи їх об’єм, як і доношеним дітям. Слід давати свіжоприготовані соки — яблучний, морквяний тощо.
Крім фруктових соків, з 2-місячного віку недоношеним дітям можна давати фруктове пюре (яблучне та ін.), починаючи з 1/2 чайної ложки і збільшуючи кількість до 50 г в першому півріччі.
Яєчний жовток, як і доношеним дітям, дають з 3-місячного віку, починаючи з 1/5-1/6 частини і поступово доводячи до цілого жовтка на добу.
Сир до раціону недоношених дітей при відсутності спеціальних показань слід вводити на 3-му місяці життя, починаючи з 5-10 г і збільшуючи його кількість до 20-30 г на добу (під контролем розрахунку основних харчових інгредієнтів в добовому раціоні дитини).
Підгодовувати недоношених дітей треба починати раніше, ніж доношених і обов’язково за методом тренування. З 3,5-4 міс. недоношеним дітям слід вводити перший прикорм у вигляді овочевого пюре, з 4,5-5 міс. — другий прикорм у вигляді молочної каші, а з 7-місячного віку — третій прикорм (м’ясний фарш). В наступні місяці до 1 року життя недоношених дітей вигодовують так само, як і доношених.
Наведена схема годування недоношених дітей дає змогу забезпечити їхній організм усіма необхідними продуктами харчування, вітамінами та мінеральними речовинами і досягти гармонійного розвитку дитини.
Доволі часто у дітей, а також і у дорослих, зустрічається первинна та вторинна лактазна недостатність. У таких випадках рекомендується застосовувати безлактозні суміші. Прикладом такої суміші може служити А1 110, виробництва фірми «Нестле» (Швейцарія). Цю суміш також рекомендовано застосовувати після діареї або гострого гастроентериту, при целіакії-спру, білково-енергетичному дефіциті, резекції кишок, прийомі деяких ліків (неоміцину, канаміцину та ін.), гастроектомії, амебіазі, лямбліозі, коліках та зригуванні у грудних дітей. Суміш містить переважно сироваткові білки (60/ 40), що забезпечує оптимальне перетравлювання та утилізацію, а також збагачена таурином. Єдиним вуглеводом суміші є мальтодекстрин, який легко перетравлюється і засвоюється, при тому знижуючи осмотичність кишкового вмісту. 100% рослинний жир забезпечує близький до того, що є в жіночому молоці, вміст есенціальних жирних кислот та холестерину, а додання L- карнітину забезпечує адекватне їх засвоювання. Суміш складається з натуральних компонентів і цілком забезпечує потреби дитини в мікроелементах та вітамінах.
Показанням для застосування соєвої суміші можуть служити стани, коли лактоза та/чи коров’яче молоко мають бути виключені: харчування дітей з алергією до білків коров’ячого молока, харчування дітей з легкою діареєю, перехід на пероральне харчування у разі середньої та тяжкої діареї, харчування дітей при коліках, зригуванні, харчування дітей з галактоземією, а також дітей-вегетаріанців. Alsoy — це повноцінний замінник жіночого молока, який не містить лактози, виготовлений на основі соєвого білкового екстракту та збагачений L-метионіном для корекції амінокислотного спектру суміші. Alsoy забезпечує необхідну енергетичну цінність та збалансованість за вмістом білків, жирів та вуглеводів раціону дитини. Вуглеводи у суміші представлені мальто- декстрином, який знижує осмотичність кишкового вмісту, а також не викликає вторинної лактазної недостатності. Збалансований вміст рослинних олій з доданням L-карнітину забезпечує надходження жирних кислот в оптимальному співвідношенні та гарну утилізацію жиру. Суміш містить всі вітаміни та мінеральні речовини, необхідні для нормального розвитку дитини. Alsoy також збагачена залізом в оптимальному співвідношенні з вітаміном С для забезпечення профілактики залізодефіцитної анемії. Ця суміш не повинна використовуватись для новонароджених дітей з малою масою тіла при народженні (у тому числі й недоношених) та у дітей з муковісцидозом.
Для харчування дітей з гострою або хронічною діареєю та синдромом мальабсорбції, спричиненим такими захворюваннями, як синдром короткої кишки, муковісцидоз, хвороба Крона та ін. використовують напівелементні суміші, такі, як, наприклад, Alfare, виробництва фірми «Нестле» (Швейцарія). Ця гіпоалергенна, напівелементна суміш із малою осмотичною активністю грунтується на гідролізаті ультрафільтрату білків сироватки, отриманому при взаємодії панкреатичних ферментів. Гідролізат складається приблизно на 80% з олігопептидів та на 20% з вільних амінокислот, що запобігає розвитку алергії до білків та вторинної ентеропатії. Використання гідролізату сироваткових білків дає можливість поліпшити амінокислотний склад, всмоктування та смак порівняно з гідролізатом казеїну. Суміш також збагачена таурином. Для забезпечення дитини оптимальним вмістом есенціальних жирних кислот та гарним всмоктуванням жирів у дітей з синдромом мальабсорбції в суміші Alfare використовується суміш тригліцеридів із середньою довжиною ланцюга (50%), молочного жиру (30%) та кукурудзяної олії (20%). Для оптимального засвоєння жирової суміші Alfare містить карнітин. Вуглеводи Alfare представлені полімерами глюкози з малою осмотичною активністю. Через можливість вторинної лактазної недостатності у дітей з діареєю до суміші не входить лактоза. Склад цієї суміші дає можливість відновити втрату мінеральних речовин внаслідок діареї. Alfare повністю забезпечує потреби дитини в мікроелементах та вітамінах. Ця суміш також може використовуватись для зондового харчування.
Для змішаного та штучного вигодовування дітей з високим ризиком розвитку алергії, а також дітей з минущою харчовою алергією на молочні та соєві суміші фахівцями австрійської фірми «НІРР» створено спеціалізований продукт дитячого харчування — гіпоалергенну молочну суміш «НІРР Н.А.» Антигенність, алергенність та імуногенність протеїнів коров’ячого молока у харчуванні «НІРР Н.А.» значно зменшена завдяки спеціальній технології приготування — глибокому ферментативному гідролізу з наступною ультрафільтрацією.