Пропедевтична педіатрія

5.4. Особливості оцінки фізичного розвитку новонароджених

Серед першочергових завдань педіатрії найбільш важливим є зменшення випадків перинатальної патології, яка в 60-70% є причиною смертності немовлят. У зв’язку з цим особливу увагу викликають порушення розвитку плода і новонароджених, які обумовлюють внутрішньоутробну загибель плода і порушення адаптації в неонатальному періоді життя.

Оцінка фізичного розвитку новонароджених проводиться комплексно з урахуванням абсолютних показників маси і довжини тіла, периметрів голови і грудної клітки, а також ступеня зрілості. При цьому, на відміну від дітей інших вікових груп, обов’язковим є зіставлення показників фізичного розвитку новонароджених з гестаційним віком, оскільки один і той же показник фізичного розвитку новонароджених може по-різному оцінюватись, залежно від гестаційного віку. Наприклад, маса тіла 2000 г для дитини, яка народилася в терміні 32-33 тиж., оцінюється як середня, в 36 тиж. — як низька, в 37-38 тиж. — як дуже низька. Таким чином оцінюються й інші параметри.

Під гестаційним віком розуміють істинний вік дитини, починаючи з моменту зачаття. Залежно від терміну гестації новонароджені розподіляються: на народжених у строк (38-42 тиж.) — доношених, до строку (28-37 тиж.) — недоношених і після строку (42 тиж. і більше) — переношених.

Гестаційний вік визначають в тижнях:

1) за датою останньої менструації у матері, підраховуючи кількість тижнів від першого дня останньої менструації до народження дитини;

2) за датою першого ворушіння плода (до кількості тижнів, які минули від першого ворушіння до народження дитини, додають 18-20 тиж. у первовагітних або 16-18 тиж. у повторновагітних);

3) за даними об’єктивного спостереження за вагітною в жіночій консультації (відраховується термін вагітності при першому відвіданні і подальшому розвитку плода, який визначається за розміром матки);

4) за результатами ультразвукового дослідження вагітної.

Однак визначення гестаційного віку в пологах за терміном останньої менструації чи за виявленням першого ворушіння плода супроводжується грубою помилкою (до 11%). Найточніше визначення гестаційного віку можна провести через 30-42 год. після пологів, користуючись системою балів, які наведені в табл. 11.

Індивідуальну оцінку фізичного розвитку новонародженого проводять з використанням таблиць сигмального і центильного типів (табл. 14-16). Показники, які знаходяться в межах Х+25 або Р|0 - Р90, вважають відповідними середнім (нормальним) коливанням для даного гестаційного віку, нижче Р|0 (або більше Х-25), або вище Р90 (більше Х+25) — низькими чи високими. При оцінці рівня фізичного розвитку новонародженого перевагу віддають центильним таблицям, які побудовані з урахуванням частоти розподілу показників і є більш об’єктивними.

При використанні таблиць центильного типу по вертикалі відкладають показники маси тіла, довжини, обсягу голови і грудної клітки дитини, по горизонталі — її гестаційний вік. Точка перетину цих ліній наноситься на графік. Якщо вона знаходиться між кривими Р2575, то показники вважають середніми для даного гестаційного віку; від Р25 до Р|0 і від Р75 до Р90 — нижчими або вищими середньої норми, але все ж таки в межах нормальних коливань; нижче Р|0 и вище Р90 — низькими і високими.

Так, для дитини, яка народилася в 40 тиж. вагітності, маса тіла буде в межах середньої від 2800 до 4100 г (Р,0 - Р90). Якщо маса тіла дитини менша 2800 г, то вона вважається низькою для даного гестаційного віку, якщо більша 4100 г — то високою для даного гестаційного віку. Таким же чином оцінюють й інші показники фізичного розвитку.

Після оцінки основних параметрів фізичного розвитку необхідно визначити Пропорційність будови тіла та вгодованість дитини. Вгодованість новонародженого оцінюють за ступенем розвитку і розподілу жирової підшкірної клітковини, тургору тканин, еластичності і кольору шкіри та слизових оболонок, розвитку м’язової маси. Непрямими показниками є периметри стегна і плеча, співвідношення маси та довжини тіла (масо-зростовий коефіцієнт).
Цей коефіцієнт у доношених новонароджених завжди більший 60, у недоношених — нижчий.

Таблиця 11. Система оцінки зовнішніх ознак в балах (Dubowitz L. et al., 1970)

Зовнішні ознаки

Бали

Набряк

Явний набряк

Нема явного

Нема набряку

кистей і стоп, утворюється ямка при натискуванні на шкіру над великогомілковою кісткою.

набряку кистей і стоп, утворюється ямка при натискуванні на шкіру над великогомілковою кісткою

-

Зовнішній вигляд шкіри

Дуже тонка, желатино подібна

Тонка і гладка

Гладка, середньої товщини.

Висип або поверхневе лущення

Невелике потовщення, поверхневі тріщини й лущення, особливо на кистях і стопах

Товста і пергаментноподібна, поверхневі і глибокі тріщини

Колір шкіри

Темно-червоний

Рожевий,рівномірно розподілений по всьому тілі

Блідно-рожевий, нерівномірно розподілений по всьому тілі

Блідий, рожеві

тільки вуха, губи, долоні

Прозорість шкіри (тулуба)

Виразно видно вени і венули, особливо під шкірою живота.

Помітні вени і дрібні судини

Під шкірою живота чітко видно декілька великих судин

Під шкірою живота нечітко видно декілька судин

Не видно ніяких кровоносних судин

Пушок на спині

Нема пушку

Рясний пушок, довге і товсте волосся на всій спині

Волосся по

тоншується, особливо на нижній частині спини

Незначна кіль

кість пушку і

ділянки без

волосся

Майже на 1/2 спини нема пушку

Шкірні складки на підошовній поверхні стопи

Складок нема

Нечіткі червоні смуги на передній частині підошовної поверхні стопи

Чіткі червоні смуги на 1/2 передньої частини підошов. Втиснення менш, ніж на 1/3 передньої частини підошовної поверхні

Втиснення більш, ніж на 1/3 передньої частини підошовної поверхні

Чіткі, глибокі смуги більш, ніж на 1/3 передньої частини підошовної поверхні

Тканина молочних залоз виражена на обох сторонах, на одній або обох сторонах, діаметр більший 10 мм Явно виражене загинання всередину всієї частини вушної раковини Вушна раковина тверда, по її краю утворюється хрящ, вона відразу повертається в попереднє положення після перегинання.

Примітка. Якщо кількість балів для кожної з обох сторін тіла виявляється різною, то приймається середнє значення.

Кількість тижнів вагітності, що відповідає одержаній сумі балів, визначається за такою шкалою:

Сума балів

Тиждень вагітності

Сума балів

Тиждень вагітності

5-10

26

40-41

35

10-12

27

42-43

36

13-16

28

44-45

37

17-20

29

46-47

38

21-24

30

48-49

39

25-27

31

50-51

40

28-31

32

52-53

41

32-35

33

54-55

42

36-39

34

Крім того, останнім часом для більш точної оцінки відповідності маси тіла довжині розроблені центильні таблиці (див. табл. 14,15). Якщо величина маси тіла при даній його довжині знаходиться в межах Р25 - Р75, то стан харчування новонародженого визначається як нормальний. Якщо ж показники маси тіла перебувають між Р25 та Р|0 і Р75 та Р90, то це свідчить про тенденцію до зниженого або надмірного харчування, а Р|0 і нижче або Р90 і вище — про явне порушення харчування.

Наведемо декілька прикладів оцінки фізичного розвитку новонароджених.

Приклад 1. Новонароджений хлопчик, народився у 20-річної здорової жінки від першої нормального перебігу вагітності з масою тіла 3570 г, зростом — 52 см, периметром голови — 36 см, грудної клітки — 34 см.

Перший день останньої менструації у матері 18 листопада 1991 р. Дитина народилася 28 серпня 1992 p., отже гестаційний вік дорівнює 40 тиж., тобто від дня останньої менструації до народження дитини минуло 40 тиж.

Перше ворушіння плода помічено 11 квітня 1992 р. Гестаційний вік за ворушінням також дорівнює 40 тиж. (від 11 квітня до 28 серпня, до них додається ще 20 тиж., оскільки жінка первовагітна). Оцінка зрілості за табл. 16 дорівнює 40 балам, що свідчить про гестаційний вік 40 тиж.

За оціночними таблицями (рис. 13, 14) знаходимо, що маса тіла, довжина і периметр голови знаходяться між Р50 - Р75, периметр грудної клітки — Р50 - Р,5, що відповідає середнім значенням нормального розвитку новонародженого. Відношення маси тіла до довжини дорівнює 68,6, що також відповідає нормі і підтверджується даними порівняння сигмальних (див. табл. 16) і центильних (див. табл. 15) таблиць.

Для даної довжини (52 см) маса тіла знаходиться у межах Р50 - Р75, тобто 3530- 3760 г.

Висновок: дану дитину можна оцінити як доношеного новонародженого з середнім (нормальним) фізичним розвитком і нормотрофією.

Приклад 2. Дитина народилася у 23-річної жінки від другої вагітності, яка перебігала під загрозою переривання на 26-му і 31-му тижнях, перших пологів на 33-му тижні, з масою тіла 1900 г, довжиною — 42 см, периметром голови — 30,5 см, грудної клітки — 28,5 см.

Оцінка зрілості при народженні за сумою балів дорівнює 24. Це відповідає 33-34 тижням гестаційного віку.

Усі показники фізичного розвитку (маса і довжина тіла, периметри голови і грудної клітки) знаходяться між Р50 - Р25 (рис. 13, 14). Маса тіла при зрості 42 см знаходиться між Р50 - Р,5, тобто у межах середніх величин. Відношення маси тіла до довжини дорівнює 45,2 і знаходиться у межах +1S.

Висновок: дану дитиниу можна оцінити як недоношену з гестаційним віком 33 тиж. Фізичний розвиток відповідає гестаційному віку без порушення харчування.

Під впливом різних несприятливих чинників (неінфекційні та інфекційні захворювання матері, токсикоз, нераціональне харчування, професійні шкідливості тощо) можуть виникати порушення зросту і розвитку плода. Вони пов’язані з розладом нейротрофічних і нейроендокринних маханізмів, які Регулюють процеси синтезу в єдиній системі мати-плацента-плід.

До дітей з великою масою тіла при народженні належать новонароджені з масою тіла, вищою від належної даному гестаційному віку на 2 і більше «сигми», або маса тіла яких знаходиться вище Р90. Частота народження таких дітей, за даними літератури, становить від 5 до 11% щодо всіх новонароджених.

До групи новонарождених з низькою масою тіла до гестаційного віку належать діти, маса тіла яких нижча від належної гестаційному віку на 2 і більше «сигми», або нижча Р10. Кількість таких дітей становить 8-12%. Необхідно зауважити, що в літературі часто зустрічається термін «низька маса при народженні». Названі терміни не ідентичні, оскільки термін «низька маса при народженні» використовують для всіх новонароджених з масою тіла 2500 г і нижчою.

Внутрішньоутробна гіпотрофія — це хронічне порушення харчування плода, яке супроводжується відставанням фізичного розвитку, порушенням функціонального стану ЦНС, метаболічними розладами і зниженою імунологічною реактивністю.

Діагностичними критеріями внутрішньоутробної гіпотрофії у новонароджених вважають: а) ознаки зниженого харчування; б) дефіцит маси тіла по відношенню до зросту; в) збільшення периметра голови по відношенню до периметра грудної клітки понад 4 см.

Важливими клінічними ознаками внутрішньоутробної гіпотрофії є симптоми зниженого харчування: виснаження підшкірно-жирового шару, зменшення товщини шкірної складки, периметрів стегна і плеча, зниження тургору тканин, сухість шкіри, збільшення кількості шкірних складок на кінцівках, шиї, виникнення їх на обличчі, сідницях, навколо суглобів, чітка окресленість ребер та інших кісткових виступів.

Залежно від величини дефіциту маси тіла по відношенню до довжини тіла розрізняють три ступені внутрішньоутробної гіпотрофії: І ступінь — дефіцит маси тіла становить понад 1,58 (нижче 25-го центиля), II ступінь — дефіцит маси понад 25 (нижче 10-го центиля), III ступінь — дефіцит маси понад 35 (нижче 3-го центиля).

Частота внутрішньоутробної гіпотрофії у доношених новонароджених становить 10-22%, у недоношених — до 30-39%.

Приклад 3. Новонароджена дівчинка, народилася у 20-річної жінки з хронічним аднекситом, від першої вагітності, яка перебігала під загрозою переривання на 25-му тижні, від перших пологів, за терміном 40 тиж., з масою тіла 2400 г, довжиною — 52 см, периметром голови — 34,5 см, грудної клітки — 33 см.

При оцінці показників фізичного розвитку (див. мал. 13,14) виявилось, що маса тіла 2400 г знаходиться нижче Р3, довжина — на Р50, периметри голови і грудної клітки — між Р25 - Р|0, масо-зростовий коефіцієнт дорівнює 46,2.

При клінічному обстеженні дитини виявлено: зниження тургору, в’ялі складки на внутрішній поверхні рук і ніг, сухість та лущення шкіри.

Висновок: Враховуючи дефіцит маси тіла по відношенню до довжини і клінічні симптоми зниженого харчування у даного новонародженого, можна поставити діагноз внутрішньоутробної гіпотрофії. Це підтверджує наявність хронічного запального процесу у матері та обтяжений перебіг вагітності.