Пропедевтична педіатрія

Розділ 4. Періоди дитячого віку

В процесі індивідуального розвитку організм дитини проходить певні етапи становлення та формування окремих органів і систем організму. При цьому відбувається поступове вдосконалення адаптивних реакцій організму, що розвивається. І незважаючи на те, що індивідуальний розвиток являє собою безперервний процес, кожна дитина проходить через певні, спільні для всіх, етапи розвитку. Окремі етапи розвитку дитини характеризуються різною швидкістю росту, ступенем зрілості та особливостями функціонування органів і систем, специфікою взаємодії організму з зовнішнім середовищем. Інтенсивність росту й розвитку залежить від віку дитини. Максимальний темп росту відмічають в антенатальному періоді та ранньому дитячому віці, потім швидкість росту сповільнюється, однак ці процеси минають нерівномірно. Кожному віковому періоду властива певна швидкість росту, зумовлена морфофункціональними особливостями. Саме гетерогенний характер онтогенезу, а також індивідуальні темпи дозрівання окремих фізіологічних систем створюють передумови для необхідності конкретної характеристики окремих етапів розвитку дитини та визначення меж зміни одного етапу іншим, необхідності періодизації процесу індивідуального розвитку.

По осі ординат досягнута величина ознаки виражена у відсотках до загального приросту від народження до зрілості (20 років), тому величина ознаки в 20-річному віці відповідає 100%.

В практичній педіатрії важливо виробити диференційований підхід до дітей залежно від етапу індивідуального розвитку. Оскільки для кожного вікового етапу характерні певні особливості, то, виходячи з них, слід вирішувати питання догляду, харчування, виховання, проведення заходів щодо специфічної та неспецифічної профілактики захворювань, які найчастіше зустрічаються.

Проблема періодизації процесу індивідуального розвитку внаслідок своєї великої соціальної та медичної значущості давно привертає пильну увагу педіатрів, соціологів, психологів та педагогів. Була запропонована і пропонується велика кількість різних класифікацій періодів дитячого віку. Одна з перших класифікацій періодів дитячого віку була запропонована Степаном Хомичем Хотовицьким (1796-1885) в 1847 році та наведена у першому російському керівництві з педіатрії «Педиятрике». В основу цієї періодизації проф. С.Х.Хотовицький поклав розвиток зубів. Він писав: «По главнейшим развитиям, детскому возрасту человека свойственным, разделяется этот возраст на три периода, довольно явственно обозначенные самой натурою.

Первый период детства, или младенчество, продолжается от рождения младенца до первого прорезывания зубов, или до 30-40 недель после рождения его.

Второй период детства, или собственно детство, простирается от первого прорезывания зубов до наступления перемены их, или до 7-8 года после рождения человека.

Третий период детства, или отрочество, продолжается от наступления перемены зубов до перехода детства человека в возмужалость, или 14-16 лет после рождения его».

Нині в нашій країні використовується дещо видозмінена схема періодизації дитячого віку, запропонована професором Гундобіним Н.П., який 1906 році видав капітальну працю «Особливості дитячого організму», в якій підсумовано численні дані щодо анатомо-гістологічних та фізіологічних особливостей дитячого організму, що складають ключ до розуміння своєрідності захворювань в дитячому віці. У цій праці була викладена схема періодизації дитячого віку. В її основу покладено підрозподілення усього дитинства на окремі періоди, які відрізняються певним чином анатомо-фізіологічними особливостями, реактивністю, переважною активністю ендокринних залоз залежно від віку. Згідно зі схемою періодизації дитячого віку виділяють:

А. Внутрішньоутробний етап (тривалість 270-280 днів):

а) фаза ембріонального розвитку (до 2 міс.);

б) фаза плацентарного розвитку (від 3-го міс. до народження).

Б. Позаутробний етап (від моменту народження до 17-18 років):

а) період новонародженості (від 0 до 3-4 тижнів);

б) період грудного віку (від 1 міс. до 1 року);

в) період молочних зубів (від 1 до 7 років):

— передцошкільний вік (від 1 до 3 років),

— дошкільний період (від 4 до 6-7 років);

г) період отроцтва (від 6-7 до 12 років);

д) період статевого дозрівання — пубертатний (від 13 до 15-16,17-18 років).

Як зазначалося, кожен з цих періодів має дуже окреслені характеристики

та відмінні особливості.

Внутрішньоутробний етап індивідуального розвитку становить період від моменту зачаття до народження дитини. Його тривалість в середньому складає 270 днів, починаючи рахунок з першого дня останнього менструального циклу у жінки. У фазі ембріонального, розвитку, що триває від утворення зиготи до 2 місяців, формуються зовнішні частини тіла та внутрішні органи. У фазі плацентарного розвитку, що триває від 3-го місяця до народження дитини, . відбувається тканинне диференціювання органів плода.

— Внутрішньоутробний етап індивідуального розвитку характеризується виключно швидким ростом та інтенсивним наростанням маси плода. Зріст дитини за 270-280 днів збільшується на 50 і навіть більше сантиметрів, а його маса збільшується за цей же період в середньому на 3,5-4 кг. Підраховано, що за час вагітності довжина плода збільшується приблизно в 5000 разів, а маса приблизно в 6-10 разів. Розрахунки показують, що якби з такою інтенсивністю продовжувалося накопичення маси тіла і після народження, то маса тіла дорослої людини перевищила б у кілька разів масу Землі. Крім того, у цьому періоді живлення плода відбувається за рахунок надходження необхідних речовин з материнського організму, серед залоз внутрішньої секреції переважає функціональна активність щитовидної залози.

Зазначені особливості мають важливе практичне значення. Насамперед, вони висувають важливі завдання щодо антенатальної охорони плода. Оскільки живлення дитини здійснюється за рахунок материнського організму, то різні шкідливі впливи на організм матері можуть призводити до розвитку вад внутрішньоутробного розвитку, гіпо- чи дисплазії органів і тканин. Крім того, плід, що розвивається, є дуже чутливим до тератогенних факторів. Внаслідок впливу тератогенних факторів (екзогенних — фактори шкідливого виробництва, паління, алкоголь тощо; ендогенних — мутантні гени, хромосомні аберації) у фазі ембріонального розвитку, коли відбувається закладка й органогенез майже всіх внутрішніх органів, виникають ембріопатії. Вони являють собою найбільш грубі анатомічні та диспластичні вади розвитку. Причому, чутливість різних органів і систем до тератогенних факторів є різною у певні періоди ембріогенезу (рис. 4). Вік плода чи термін вагітності від 3 до 7 тижнів, тобто в ембріональній фазі, прийнято вважати критичним періодом розвитку (табл. 4). В цей період можуть виникати тяжкі вади розвитку, несумісні з життям (аборт, мертвонародження тощо).

Затушована частина рисунка вказує на ризик виродливостей у періоді ембріонального розвитку.

Генетичні та передпологові фактори розвитку

Рис. 4. Генетичні та передпологові фактори розвитку. Критичні фази пренатального розвитку. Ризик виродливостей (чорна частина рисунка) у періоді ембріонального розвитку, коли формуються органи і відбуваються суттєві структурні (морфологічні) зміни

Вплив несприятливих факторів у фазі плацентарногорозвитку звичайно вже не призводить до формування вад будови, але може проявлятися затримкою росту й диференціювання органів (гіпоплазії) чи порушенням диференціювання тканин (дисплазії). При інфекційних захворюваннях матері, таких як грип, краснуха, цитомегалія, вірусний гепатит тощо у цій фазі виникають не вади розвитку, а цирози та фібрози; оскільки імунна система починає лише формуватися, у відповідь на інфекцію виникають проліферативні реакції сполучної тканини.

Сукупність змін плода, що виникають у цьому періоді під впливом несприятливих факторів, називають фетопатіями.

Несприятливі впливи, такі як неповноцінне харчування вагітних, неправильний режим дня тощо у фазі плацентарного розвитку можуть призводити до народження незрілої дитини, до внутрішньоутробної гіпотрофії.

Таблиця 4. Критичні періоди росту й розвитку

Межа віку

Особливості критичних періодів

Внутрішньоутробний період: І триместр вагітності (20-70 днів після зачаття)

Останній триместр вагітності Перинатальний період

Друге півріччя — другий рік життя

Раннє дитинство та дошкільний етап (2-7 років)

Пубертатний період

Максимальна інтенсивність процесів проліферації клітин, диференціювання тканин, формування органів Ризик виникнення природжених вад Прискорений приріст маси тіла Ризик внутрішньоутробної гіпотрофії та недоношеності

Перехід до позаутробного життя: метаболічна та функціональна адаптація. Втрата та відновлення маси тіла у періоді новонародженості

Перехід на незалежне від матері харчування. Інтенсивний ріст та енергетичний обмін Відносна стабілізація швидкості росту (гомеорезис), перше витягнення наприкінці цього періоду. Завершення мієлінізації основних привідних шляхів нервової системи

Статеве дозрівання. Модуляції обміну речовин під впливом гіпоталамо- гіпофізарних та статевих гормонів, андрогенів, пубертатний стрибок росту, остаточне формування фенотипу

Період новонародженості починається від моменту народження дитини, а ще точніше від моменту перев’язки пуповини. Його тривалість є суворо індивідуальною. Оскільки у цьому періоді організм дитини пристосовується до нових умов існування, то його тривалість залежить від ступеня зрілості дитини при народженні та характеру перебігу вагітності. Однак вважають, що тривалість періоду новонародженості складає в середньому 3-4 тижні.

Період новонародженості характеризується інтенсивним пристосуванням до нових умов життя і має цілий ряд помітних особливостей. Зокрема, Починають функціонувати мале коло кровообігу та органи дихання.

Від моменту народження організм дитини переходить на ентеральний характер харчування.

Для всіх основних систем новонародженого характерним є стан «нестійкої рівноваги», і навіть невеликі зміни навколишніх умов можуть призвести до серйозних зрушень у стані здоров’я дитини.

Характерною морфологічною незакінченістю будови багатьох органів та систем є їх функціональна недосконалість. Процеси гальмування в корі головного мозку переважають над процесами збудження, і дитина перебуває у стані розлитого гальмування. Це проявляється тим, що дитина спить упродовж 20-22 годин.

Серед залоз внутрішньої секреції характерним є переважання функціональної активності надниркових залоз і щитовидної залози.

Характерним та своєрідним є стан імунної системи новонародженої дитини та імунобіологічних реакцій. Імунна система новонародженого характеризується пониженою фагоцитарною та бактерицидною активністю лейкоцитів, низьким рівнем факторів комплементу (особливо факторів СЗ, С5 та ін.), низьким вмістом імуноглобулінів А і М і, що особливо важливо, низькою активністю секреторного компонента імуноглобуліну А. Саме ці особливості зумовлюють реакцію дитини у періоді новонародженості на перинатальні інфекції, про що йтиметься далі.

Зазначені особливості функціонування органів і систем у періоді новонародженості зумовлюють специфіку захворювань дитини у цей період. Ще професор С.Х.Хотовицький у «Педиятрике» писав, що «Болезненные состояния первого периода детства бывают троякого рода, а именно: а) соврожденные болезни, развивающиеся во время пребывания младенца в матерней утробе; б) болезни и повреждения, возникающие во время самого рождения младенца; в) болезни, появляющиеся со времени рождения , младенца...».

Таким чином, у періоді новонародженості в патології переважають: вади внутрішньоутробного розвитку (ембріо- та фетопатії), пологові травми та інфекційні захворювання (природжені й набуті). У періоді новонародженості серед хромосомних хвороб найчастіше зустрічаються хвороба Дауна (трисомія за 21-ю парою хромосом), синдром Шерешевського-Тернера (моносомія за X- хромосомою), синдром Клайнфельтера (трисомія за Х-хромосомою) тощо. Серед генних хвороб найчастіше зустрічаються фенілкетонурія (відсутність чи

недостатня активність ферменту фенілаланінгідроксилази), алкаптонурія (порушення обміну фенілаланіну і тирозину), альбінізм (відсутність ферменту тирозинази) тощо. Серед природжених вад розвитку найчастіше в періоді новонародженості спостерігаються природжені вади серця (частота в середньому 8-10 на 1000 новонароджених), пілоростеноз (1-3 випадки на 1000 новонароджених), природжена гідроцефалія (0,5-2,5 випадку на 1000 новонароджених) тощо. Крім того, у новонароджених досить часто визначаються природжені вади розвитку обличчя та щелеп, такі як щілина губи («заяча губа») та піднебіння («вовча паща»), які зустрічаються з частотою 1 на 1000 народжених дітей, вади розвитку язика (мікроглосія, макроглосія, аномалії прикріплення вуздечки язика), вади розвитку носа, незвичайні розміри та співвідношення щелеп тощо.

При проходженні дитини через пологові шляхи можливі інтранатальні чи пологові травми, такі як пологова пухлина (набряк м’яких тканин передлеглої частини голови дитини внаслідок венозного застою при проходженні через пологові шляхи), кефалогематома (підперіостальний крововилив в ділянці однієї чи обох тім’яних кісток, рідше потиличної кістки), внутрішньочерепна пологова травма (крововилив у мозок, здавлення і набряк мозку, порушення мозкового кровообігу), переломи кісток (ключиці, передпліччя, кісток черепа тощо), пошкодження периферичних нервів (параліч лицьового нерва, акушерський параліч руки тощо). Пошкодження щелепно-лицьової ділянки в пологах спостерігається досить рідко.

У періоді новонародженості у дітей зустрічаються захворювання, які є наслідком внутрішньоутробного інфікування. Це такі природжені інфекції, як сифіліс, токсоплазмоз, лістеріоз тощо. Одним із діагностичних критеріїв внутрішньоутробного інфікування є концентрація імуноглобуліну М, яка перевищує 0,2 г/л в пуповинній крові. Визнано, що молекули імуноглобуліну М не проникають через плаценту, і тому підвищення його концентрації в сироватці крові новонароджених має внутрішньоутробне походження внаслідок відповіді на інфікування.

Крім того, новонароджені мають високу чутливість до гноєрідної мікрофлори, стафіло- і стрептококової інфекції, умовнопатогенних штамів кишкової палички, сальмонел тощо, які нерідко спричиняють набуті інфекційні захворювання, що мають септичний і токсико-септичний характер. Саме це вимагає суворого дотримання правил асептики та антисептики при догляді за новонародженим. Вважають, що висока чутливість новонародженого до гноєрідної мікрофлори зумовлена низькою фагоцитарною активністю лейкоцитів, зниженим рівнем більшості компонентів системи комплементу, низьким вмістом антитіл, що належать до класу IgM, який у новонароджених складає лише 8% від його рівня у дорослих, а також низьким вмістом IgA і особливо недостатнім синтезом його секреторного компонента.

До особливостей імунної системи новонароджених належить і те, що вони є майже несприйнятливими до багатьох гострих дитячих інфекцій: кору, скарлатини, краснухи тощо. Більшість авторів пояснює це наявністю пасивного імунітету, сформованого шляхом проникнення IgG через плаценту з крові матері в кров дитини під час внутрішньоутробного розвитку, і його концентрація досягає 99% концентрації у сироватці крові дорослих.

Разом з тим, деякі дослідники вважають, що низька чутливість до зазначених захворювань зумовлена своєрідним станом імунологічної толерантності, тобто на дані мікроорганізми розвивається недостатня клітинна імунна реакція, і тому не виникає патологічного процесу.

Період грудного віку триває від 1-го місяця життя до року. Цей період життя дитини характеризується:

  1. Інтенсивним ростом та набуванням маси дитини, але з поступовим згасанням (ослабленням) енергії росту. До 4-5 місяців життя спостерігається подвоєння маси, яка була при народженні, а до року маса дитини потроюється. При цьому зріст дитини упродовж першого року життя збільшується на 50% порівняно з вихідним при народженні;
  2. Високою інтенсивністю обмінних процесів з переважанням анаболічних процесів, необхідних для швидкого росту та збільшення маси тіла;
  3. Переважанням функціональної активності щитовидної залози, що забезпечує високий основний обмін та анаболічні процеси, і вилочкової залози. При цьому перебудова гормонального (посилення основного обміну) та імунологічного фону схиляють до аномалій конституції: ексудативно-катаральний діатез, лімфатико-гіпопластичний діатез тощо;
  4. Посиленим ростом та диференціюванням мозкової тканини, морфологічною і функціональною її недосконалістю, підвищеною проникністю гемато-енцефалічного бар’єру. Це є підставою для схильності дитини до судом функціонального характеру, частих явищ менінгізму, що спостерігаються часто при респіраторних вірусних захворюваннях у цьому віці;
  5. Функціональною слабкістю травного апарату, низькою активністю ферментів слини, шлункового соку, що сприяє частим диспепсіям, нерідко є причиною гіпотрофії;
  6. Інтенсивним ростом опорно-рухового апарату, що може сприяти виникненню рахіту. При цьому спостерігається затримка прорізування зубів, порушується парність та послідовність прорізування зубів;
  7. Недостатнім розвитком додаткових пазух носа (гайморової пазухи тощо), тому у дітей грудного віку практично не зустрічається гайморитів і фронтитів;
  8. Ослабленням пасивного імунітету та розвитком на 2-4-му місяці життя так званої транзиторної або фізіологічної гіпоімуноглобулінемії, що супроводжується зниженням концентрації IgG в сироватці крові, а також характеризується запізненням дозрівання клітинних і гуморальних факторів імунної системи. Це схиляє до різних гноєрідних та інших інфекцій, сприяє частим отитам, пневмоніям тощо;
  9. Схильністю до дифузних реакцій та нездатністю обмежувати патологічний процес, що призводить до частих септичних станів;
  10. Інтенсивним виробленням численних умовнорефлекторних зв’язків та формуванням другої сигнальної системи (мови). До року дитина звичайно знає 8-10 слів.

Період молочних зубів триває від 1 до 6-7 років. У цьому періоді життя людини відбувається поступове удосконалення всіх функціональних систем, які все ще відрізняються підвищеною уразливістю. Спостерігається остаточне диференціювання нервової системи, формуються стійкі аналізаторно-синтетичні функції кори головного мозку. Відбувається інтенсивний розвиток інтелекту, значне ускладнення трудової діяльності, з’являється здатність до абстрактного сприйняття. Для цього віку характерним є становлення та удосконалення другої сигнальної системи. Звичайно у цьому віці діти розмовляють довгими фразами, аргументовано розмірковують і наприкінці періоду починають сприймати гумор, вільно розмовляють рідною мовою, правильно вживаючи відміну та відмінювання.

Серед залоз внутрішньої секреції спостерігається переважання впливу гіпофізу й тимусу, що забезпечує достатню зрілість імунної системи та розвиток інтелекту. При цьому зменшується схильність до дифузних реакцій, удосконалюється імунна система. Однак в патології цього віку найчастіше зустрічаються гострі дитячі інфекційні захворювання (кір, вітряна віспа, скарлатина тощо), гострі респіраторні вірусні інфекції та захворювання органів дихання. Це зумовлено високою контагіозністю даних захворювань, а також тим, що більшість дітей у цьому віці відвідує дитячі колективи.

Період отроцтва охоплює вік від 7 до 12 років. У цій віковій групі дітей найхарактернішими є такі особливості:

  1. Закінчується морфологічне диференціювання клітин кори головного мозку, особливо рухової ділянки, а також закінчується формування периферичного іннерваційного апарата;
  2. Характерною є стійка рівновага процесів збудження та гальмування з деяким переважанням збудження та домінування кори головного мозку над підкірковою ділянкою, її вегетативними функціями;
  3. Значно зростає м’язова маса, розвиваються такі рухові якості, як швидкість, спритність, сила, витривалість;
  4. Відмічається переважне значення гормонів щитовидної та статевих залоз, тому можливими є ендокринні дисфункції.

Серед патології у цьому періоді переважають набуті хронічні захворювання серця (ревматизм, міокардит тощо), нирок (пієлонефрит, гломерулонефрит тощо), нервової системи, порушення постави та патологія з боку органів зору тощо.

Період статевого дозрівання починається з 12 років, але його терміни у окремих індивідів значно коливаються. У дівчаток статеве дозрівання відбувається найчастіше у віці 12-16 років, у хлопчиків —13-18 років. Для цього періоду характерними є зрушення в ендокринній системі з переважанням функціональної активності статевих залоз. Спостерігається виникнення та розвиток рис, характерних для статі, розвиток вторинних статевих ознак: у дівчаток — ріст грудних залоз, поява менструації та оволосіння на лобку, в підпахвових западинах; у хлопчиків — ломка голосу, ріст волосся на лобку, обличчі, грудях, у підпахвових западинах, поява полюцій. У дітей в цьому періоді пропорції тіла та функціональні особливості різних органів і систем набувають рис дорослих. Відбувається інтенсивний психологічний розвиток, формування волі, свідомості, громадянства, моралі, характеру та особистості підлітка.

В патології цього періоду найбільше значення мають психоневрози, функціональні розлади серцевої діяльності (функціональні кардіопатії, вегетативні дисфункції тощо), дисфункції ендокринних залоз (явища гіпертиреозу, ожиріння тощо), дефекти розвитку статевого апарата (дисменорея, аменорея тощо), а також захворювання шлунково-кишкового тракту (гастрит, дуоденіт, виразкова хвороба).