Пропедевтична педіатрія

Розділ 3. Принципи організації лікувально-профілактичної допомоги дітям

Педіатрична служба є однією з найважливіших галузей не тільки медицини, а й народного господарства. У ній зайнято понад 10 тис. лікарів-педіатрів, які надають допомогу близько 11 млн. дітей, що проживають в Україні. Нині в нашій країні створена досить потужна мережа дитячих лікувально-профілактичних установ, яка нараховує понад 90 тис. ліжок в дитячих стаціонарах та близько 4 тис. дитячих поліклінік. За кількістю лікарняних ліжок (81 на 10 тис. дітей) Україна випереджає всі розвинені країни світу, але якісні характеристики цих ліжок незадовільні. Створена мережа спеціалізованої допомоги дітям. Близько 30% усього ліжкового фонду виділено для спеціалізованих відділень. Майже в усіх обласних центрах і великих містах збудовані багатопрофільні дитячі лікарні. Постійно здійснюються заходи щодо вдосконалення підготовки і підвищення кваліфікації лікарів-педіатрів. Підготовлено лікарів-педіатрів - спеціалістів за основними групами захворювань кардіологія, пульмонологія, ендокринологія, нефрологія, гастроентерологія та ін. Відкрито дитячі відділення інтенсивної терапії і реанімації для надання ефективної медичної допомоги дітям з тяжкими екстремальним» - станами, а також організовано від ділення патології новонароджених і другого етапу виходжування недоношених дітей.

Завдяки створенню цілісної системи охорон» здоров’я дитячого населення в Україні значно зменшилась захворюваність на гострі інфекційні хвороби. Знизилася смертність немовлят з 191 (у 1915 р.) до 12,8 (у 1990 р.) на 1000 новонароджених, у тому числі і смертність новонароджених і недоношених дітей. Причому до 1990 р. в Україні спостерігалася стійка тенденція до зниження показника смертності немовлят, який є інтегральним показником рівня надання медичної допомоги дітям, добробуту суспільства, його соціально-економічного розвитку і чуттєвим індикатором широкого спектра комбінованої дії факторів, що шкідливо впливають на здоров’я матері і дитини.

Показник дитячої смертності (чи смертності немовлят) належить до розряду спеціальних демографічних показників, які за встановленим правилом розраховуються на 1000 народжених.

В умовах дестабілізації економіки, несприятливої економічної ситуації, ускладненої чорнобильською бідою, зниження життєвого рівня, починаючи з 1991 p., намітилася тенденція до підвищення смертності немовлят, яка вже в 1992 р. становила 14,0 на 1000 новонароджених (табл.1).

Таблиця 1. Показники смертності немовлят в Україні протягом 1990-1996 років (За даними Державного комітету статистики України)

Померло дітей віком до 1 року на 1000 народжених

1990

1991

1992

1993

1994

1995

1996

Всього

У міських поселеннях У сільській місцевості

12,8

12.5

13.5

13,9

13,5

14,7

14,0

13,8

14,4

14,9

14,7

15,4

14,5

14.1

15.2

14,7

14.3

15.3

14.3

14.3 14,3

Дитяча смертність в Україні нижча, ніж в інших країнах СНД, Центральній та Східній Європі в цілому, проте майже вдвічі вища, ніж середній показник для Європейського Союзу.

У віковій структурі розрізняють такі групи смертності немовлят:

— перинатальна смертність — включає всі випадки смертності плодів та новонароджених в перинатальному періоді, який починається з того моменту, коли плід стає життєздатним та закінчується 7-ю добою (168 годинами) після народження;

— рання неонатальна смертність — випадки смерті новонароджених до 7 діб життя;

— неонатальна смертність — випадки смерті новонароджених до 28 діб життя;

— постнеонатальна смертність - випадки смерті дітей віком від 28 діб до 1 року.

Окремо розраховуються показники мертвонароджуваності. Критерієм мертвонароджуваності є відсутність самостійного позаутробного легеневого дихання при народженні і безуспішне штучне оживлення. Показники смертності дітей віком до 1 року в Україні наведені в табл.2.

Таблиця 2. Динаміка смертності дітей віком до 1 року за періодами життя, 1991-1996 (на 1000 народжених)

Показник

1991

1992

1993

1994

1995

1996

Рання неонатальна (до 7 діб життя)

6,1

6,1

5,6

5,2

5,4

5,4

Неонатальна (до 28 діб)

7,5

7,8

7,5

7,2

7,3

7,5

Постнеонатальна

6,2

-

7,4

7,1

7,4

-

(від 28 діб до 1 року)

Перинатальна

14,3

7,4

12,8

12,3

12,2

12,2

(28 тиждень вагітності - 7 діб життя)

Мертвонароджуваність

8,4

8,0

7,2

7,1

6,9

6,8

В структурі причин смертності немовлят переважають стани, що виникають в перинатальному періоді, вроджені вади розвитку, хвороби органів дихання, інфекційні та паразитарні хвороби, нещасні випадки, травми і отруєння.

Слід відзначити, що несприятливі фактори нашого сьогодення позначились на рівні народжуваності, яка набула тенденції до зниження і становила в 1992 р. в Україні 11,5%о. На фоні постаріння населення і підвищення загальної смертності природний приріст населення України набув від’ємного значення.

Для поліпшення охорони здоров’я дітей зроблено багато, але ще слід вирішити чимало проблем, у тому числі й невідкладних. Планується вжити заходів, спрямованих на подальше поліпшення амбулаторно-поліклінічної допомоги, особливо спеціалізованої, жінкам і дітям. До цих заходів належать підвищення якості диспансеризації вагітних (насамперед жінок з групи ризику), зростання рівня профілактичної роботи серед здорових дітей у дитячих поліклініках, удосконалення диспансерного спостереження за здоровими і хворими дітьми, а також медичної допомоги дітям у дошкільних закладах і школах, спрямоване на організацію правильного фізичного розвитку дітей, загартовування їх, зниження захворюваності. Передбачається подальший розвиток спеціалізованої акушерсько-гінекологічної та педіатричної допомоги в амбулаторних і стаціонарних умовах, поліпшення швидкої медичної і анестезіолого-реанімаційної допомоги, організація відновного лікування в дитячих лікарнях, поліклініках і гінекологічних стаціонарах.

Система організації надання медичної допомоги дітям ґрунтується на таких основних принципах. Найважливіший з них — це дільнично-територіальний, тобто вся територія населених пунктів поділена на дільниці таким чином, щоб на ній проживало до 800 дітей віком до 15 років, з них 60-100 дітей першого року життя. Медичну допомогу цим дітям надають дільничний педіатр і дільнична медична сестра (1,5 ставки). Кожні 8 педіатричних дільниць об’єднуються у відділення на чолі з завідуючим.

Другий важливий принцип — це етапність надання медичної допомоги дітям, яка здійснюється в такому порядку: дільничний лікар-педіатр (перший етап) → консультації вузьких спеціалістів (другий етап) → обстеження і лікування в районній (міській) дитячій лікарні (третій етап) → обласні дитячі лікарні (четвертий етап) → Республіканский центр охорони материнства і дитинства та спеціалізовані центри при науково-дослідних інститутах (п’ятий етап) → санаторій (шостий етап).

Для реалізації цього принципу необхідно дотримуватись ще одного важливого принципу — спадкоємності.

Дитячі медичні заклади поділяють на лікувально-профілактичні та навчально-виховні. До лікувально-профілактичних належать пологовий будинок, дитяча лікарня, дитяча поліклініка, ясла, будинок дитини, дитячий санаторій. Ці заклади перебувають у віданні органів охорони здоров’я.

До навчально-виховних закладів належать дитячі садки, школи, школи-інтернати, лісні школи, дитячі будинки. Вони перебувають у віданні органів народної освіти, а медичним обслуговуванням у них займаються штатні лікарі та медичні сестри, їхню роботу планують і контролюють поліклініки.

Майбутні матері перебувають під наглядом жіночої консультації протягом усього періоду вагітності. Медичне спостереження за вагітними здійснюють не лише жіночі консультації, а й дитячі поліклініки. Лікарі-педіатри та патронажні сестри повинні проводити дородовий патронаж для того, щоб знати стан здоров’я вагітної. Тому в роботі цих двох закладів має бути певна наступність.

Дитяча поліклініка є найважливішою ланкою в системі охорони здоров’я дитячого населення, оскільки понад 80% дітей, які звертаються за медичною допомогою в поліклініку з приводу різних захворювань, розпочинають і закінчують лікування тільки в умовах поліклініки.

Якість надання медичної допомоги дітям в умовах дитячих поліклінік багато в чому залежить від професійної майстерності лікаря-педіатра і дільничної медичної сестри. Як вже вказувалось, робота в поліклініці планується за дільничним принципом і системою єдиного педіатра. В районі діяльності дитячої поліклініки лікарі-педіатри проводять профілактичні заходи, спрямовані на забезпечення правильного фізичного та нервово-психічного розвитку дітей, на зниження захворюваності та смертності шляхом надання своєчасної і кваліфікованої медичної допомоги. Крім того, важливим аспектом діяльності лікаря-педіатра і медичної сестри є санітарно-просвітня робота. Робота лікаря і медичної сестри на дільниці включає прийом здорових дітей у поліклініці, надання медичної допомоги хвориим дітям вдома, а також диспансеризацію з врахуванням фізіології та патології дітей різних вікових груп.

Особливість роботи дитячої поліклініки полягає в тому, що до неї звертаються тільки здорові діти, а хворим надається медична допомога вдома.

Прийом дітей в поліклініці лікар-педіатр проводить протягом 3 год. на день за змінним графіком, тобто в ранкові, денні та вечірні години, що дає змогу матерям, які працюють, прийти на прийом до свого дільничного лікаря у вільний від роботи час. Один раз на тиждень проводять профілактичний огляд здорових дітей грудного віку. Медична сестра бере безпосередню участь у прийомі дітей лікарем-педіатром у поліклініці. Дільнична медична сестра організує відвідування матерів з грудними дітьми в спеціальні дні і години. Решту робочого часу (3-4 год.) сестра використовує для активного патронажу.

Необхідно вказати, що лікар-педіатр протягом 3 год. в умовах поліклініки повинен оглянути 15 дітей, тобто протягом 1 год. — 5 дітей.

Протягом 3,5 год. кожного робочого дня лікар-педіатр надає медичну допомогу хворим дітям в домашніх умовах. За нормативом лікар-педіатр повинен надати допомогу 5 хворим.

Спільна робота медичної сестри з дільничним педіатром повинна бути чіткою та погодженою. Лікар постійно піклується про підвищення культурного рівня, знань і авторитету медичної сестри, яка з ним працює і є першою його помічницею, оскільки їм довіряється найдорожче — життя та здоров’я дитини.

Одне з найважливіших завдань дільничних педіатра та медичної сестри — Це облік дітей, яких вони обслуговують. Для цього за допомогою громадськості дільнична медична сестра під керівництвом лікаря двічі на рік проводить подвірний перепис дітей, що проживають на даній дільниці. Вона також систематично здійснює патронаж здорових дітей від дня виписування з пологового будинку і до 3 років, відвідує дітей, які підлягають диспансеризації, незалежно від віку, і виконує вдома призначення лікаря, якщо дитина захворіла і лікується в домашніх умовах (стаціонар удома).

Профілактичні заходи на дільниці починаються ще до народження дитини. Дільнична медична сестра дитячої поліклініки повинна здійснювати дородовий патронаж вагітної протягом 10 днів після одержання відомостей про вагітну з жіночої консультації. Вона проводить бесіду про значення режиму дня і харчування жінки для розвитку плода і процесу пологів. Удруге медсестра відвідує майбутню матір на 32-му тижні вагітності, перевіряє, як сім’я підготовлена до появи дитини, чи є все необхідне для догляду за новонародженим, розповідає про особливості його поведінки, вигодовування і розвитку. Лікар-педіатр відвідує вагітну жінку в кінці вагітності тільки в разі необхідності.

Велике значення в зниженні захворюваності і дитячої смертності має організація обслуговування дитини після виписування з пологового відділення. Про виписування новонародженого додому дитячу поліклініку повідомляють телефонограмою. Протягом перших двох днів після її одержання лікар-педіатр і медична сестра відвідують дитину. Це сприяє виробленню єдиної тактики і підвищенню професійного рівня медичної сестри. Мета першого відвідування — визначити стан здоров’я дитини, оцінити її фізичний та нервово-психічний розвиток. Особливу увагу слід звертати на поведінку дитини (збудження або млявість), активність ссання, стан шкірних покривів (блідість, жовтяниця, ціаноз, висипання, ущільнення) і пупкового кільця.

При першому відвідуванні необхідно ознайомити матір з правилами вигодовування дитини, доглядом за грудьми, технікою зціджування грудного молока, купання, доглядом за новонародженим. Слід пояснити матері значення провітрювання і вологого прибирання кімнати.

На дитину оформляють історію розвитку, яку ведуть до 15 років, а також патронажний листок, в якому відмічають дати відвідувань, вік дитини та її стан, теми бесід з матір’ю, дефекти в догляді і вигодовуванні, відомості про оточення.

Протягом першого місяця життя лікар-педіатр повинен тричі оглянути новонародженого, а дитину з групи ризику — не менше чотирьох разів. Медична сестра вдруге приходить до новонародженого через 3-4 дні після першого відвідування, щоб перевірити, як виконуються її вказівки, проводить бесіду про купання дитини, про перебування на свіжому повітрі, відповідність одягу і правильне утримання дитини, температурний режим приміщення, режим і харчування матері. Таким чином, при повторних відвідуваннях новонародженої дитини дільничний педіатр і медична сестра пересвідчуються в правильному її розвитку, щоб не пропустити початку захворювання, якого часто не помічають батьки.

Особливої уваги, найбільш пильного догляду потребують недоношені діти, з двійнят і трійнят, діти, які перебувають на штучному вигодовуванні і ранньому підгодовуванні, діти, що перенесли асфіксію, пологову травму, діти хворі на рахіт, гіпотрофію, анемію, діатез, часті респіраторні захворювання. Ці діти належать до групи підвищеного ризику, підлягають клінічному обстеженню разом зі спеціалістами (невропатологом, отоларингологом, окулістом, хірургом та ін.) і повинні перебувати на диспансерному обліку.

Подальше спостереження за дітьми першого року життя дільничний лікар-педіатр та медична сестра здійснюють щомісяця. Лікар оцінює фізичний та нервово-психічний розвиток дитини, стан різних функціональних систем дитячого організму. Призначає заходи з профілактики найбільш поширених захворювань (рахіт, анемія та ін.). Медична сестра перевіряє виконання матір’ю призначень лікаря (режим дня, введення соків з 3-4-го тижня, раціональне вигодовування, масаж і гімнастика з 1,5-2 міс., загартовувальні процедури, профілактика рахіту ергокальциферолом (вітаміном D) з 4-го тижня, ультрафіолетове опромінення з 2 міс., інші оздоровчі заходи.

Дітей у віці 2-3 років лікар-педіатр оглядає раз на квартал, у віці 4-7 років — раз на рік.

Велике значення має специфічна профілактика гострих інфекційних захворювань (дифтерія, коклюш та ін.) і загальнозміцнюючі заходи. Дільничний педіатр встановлює строки профілактичних щеплень і імуно-біологічних проб відповідно до останніх інструкцій. Дуже важливо правильно відібрати дітей для проведення профілактичних щеплень. Дільнична медична сестра разом з лікарем складає щомісячний план профілактичних щеплень із зазначенням прізвищ дітей. Перед призначенням щеплень педіатр повинен ретельно зібрати анамнез і того самого ж дня оглянути дітей.

Дільничний педіатр і медична сестра виконують великий обсяг роботи з диспансеризації дітей старшого віку, які хворіють на ревматизм, тонзиліт, гломерулонефрит, холецистит та інші хронічні захворювання. При цьому дуже важливо правильно визначити групу здоров’я дитини, оскільки від цього залежить обсяг реабілітаційних заходів (табл.3).

Лікар-педіатр призначає кожному з хворих, які знаходяться на диспансерному обліку, комплекс заходів, спрямованих на запобігання рецидивів захворювань. Медична сестра здійснює контроль за своєчасністю відвідувань дітьми дитячої поліклініки і проведенням у повному обсязі профілактичних і оздоровчих заходів.

Лікар-педіатр повинен приділяти велику увагу санітарній освіті населення, проводити індивідуальні та групові бесіди про виховання здорової, гармонійно розвиненої дитини. Здоров’я і правильний розвиток дитини залежать також від раціонального використання батьками в інтересах малюка наявних благ, від зацікавленості їх у виконанні порад медичних працівників. Звідси випливає основне завдання лікаря-педіатра і медичної сестри — систематичне санітарно-гігієнічне виховання батьків та інших членів сім’ї. Виконання його залежить від уміння залучити до цієї серйозної і копіткої роботи інші громадські організації. У цій справі виняткового значення набувають здатність і вміння медичних працівників заслужити любов, повагу та довіру батьків, дітей і всіх тих, хто оточує дитину.

Таблиця 3. Розподіл дітей за групами здоров’я

Група

здоров´я

Хронічна

форма

патології

Функціональний стаи основних органів і систем

Резистентність та реактивність організму

Фізичний та нервово- психічний розвиток

І

Відсутня

Без відхилень

Гострі захворювання, що рідко виникають і легко протікають, у періоді, який передує спостереженню

Нормальний, відповідає віку

II (група ризику)

Те ж

Функціональні зміни: для дітей першого року життя — обтяжепий акушерський анамнез (токсикоз вагітних, ускладнений перебіг пологів, багатоплідна вагітність тощо), недоношеність без виражених ознак незрілості плода, несприятливий перебіг раннього неонатального періоду; карісс зубів (субкомпеисовапа форма), аномалія прикусу

Тривалі гострі захворювання з подальшим затяжним періодом видужання. Млявість, підвищена збудливість, порушення сну й апетиту, суб- фебрильпа температура тощо

Нормальний фізичний розвиток, дефіцит

або надлишок маси тіла І ступеня. Нормальне або незначно виражене відставання нервово-психічного розвитку

III

Хронічні захворювання у стадії компенсації, природжені аномалії розвитку органів і систем

Функціональні та патологічні зміни без клінічних проявів, карісс зубів — декомпенсована форма

Рідкісні з легким перебігом загострень основного хронічного захворювання без вираженого погіршення загального стану і самопочуття іптерку- рентиі захворювання

Нормальний фізичний та нервово- психічний розвиток, дефіцит або надлишок маси тіла І чи II ступеня, низький зріст

IV

Хронічні захворювання у стадії субком- пенсації, природжені дефекти розвитку органів і систем

Функціональні порушення одного або кількох патологічно змінених органів (систем)

Часті загострення основного хронічного захворювання з порушенням загального стану і самопочуття або з затяжним періодом видужання після іптеркурентпого захворювання

Нормальний або відсталий нервово-психічний та фізичний розвиток

V

Тяжкі хронічні захворювання в стадії декомпенсації або тяжка природжена вада, що зумовлює інвалідність дитини

Природжені функціональні порушення патологічно зміненого органа (системи) та інших органів

Часті тяжкі загострення основного хронічного захворювання, гострі хвороби

Те ж

У дитячому стаціонарі лікар-педіатр надає хворій дитині висококваліфіковану медичну допомогу. Вона полягає у зборі анамнезу, проведенні клінічного обстеження та інструментального дослідження, встановленні діагнозу хвороби, її лікуванні, визначенні плану реабілітаційних заходів.

Медична сестра в дитячому стаціонарі будує свою роботу суворо за планом. Її робота повинна бути добре продуманою, чітко відрегульованою і узгодженою з діями іншого персоналу. Основні функціональні обов’язки палатної медичної сестри полягають у проведенні туалету хворих дітей, вимірюванні температури тіла, годуванні дітей, спостереженні за їхнім дозвіллям і сном, організації прогулянок, у допомозі лікарям під час обходу; виконанні призначень лікаря, прийомі в палату нових хворих, нагляді за санітарним станом палат, особливо за провітрюванням, контролюванні роботи молодшого медичного персоналу, в постійному стеженні за станом тяжкохворих дітей.

Палатна сестра починає свою роботу з прийому чергування, причому обов’язково біля ліжка хворої дитини. Між сестрами повинна бути повна узгодженість і наступність під час здавання чергування, щоб сестра, яка прийшла на чергування, могла докладно поінформувати лікаря про стан хворих, насамперед про тяжкохворих дітей, яких нещодавно госпіталізували До відділення. Прийнявши чергування, сестра перевіряє виконання призначень лікаря, якість ранкового туалету хворих і порядок у тумбочках, знайомиться з Документацією (кількістю медичних карт стаціонарного хворого, записами призначення на лабораторні дослідження, індивідуальними щоденниками хворих, листками призначень). Вона приймає лікарські препарати та медичний інструментарій, які знаходяться в спеціальних шафах.

У палатах для немовлят медичні сестри повинні особливо старанно перевіряти стан посуду, призначеного для годування дітей (градуйовані пляшечки, соски), і молочні продукти. Сестра розписується про прийняття чергування в спеціальному зошиті. Під час обходу сестра одержує від лікаря чіткі вказівки щодо режиму для кожної хворої дитини.

Лікар, завідуючий відділенням і старша медична сестра контролюють роботу палатної сестри щодо виконання призначень хворим.

Особливу увагу медичний персонал приділяє суворому дотриманню санітарно-протиепідемічного режиму у відділенні, здійснює контроль за роботою молодшого персоналу. Він розміщує хворих у палатах за видом захворювань, віком і статтю, стежить за циклічністю заповнення палат і додержанням розпорядку дня (години сну і неспання, харчування, обходу лікаря і виконання його призначень).

Тяжкохворі діти потребують великої уваги. Чергова сестра стежить за диханням, пульсом, станом ротової порожнини, очей, шкіри таких дітей, зручно укладає, перевертає, бере їх на руки, фіксує будь-які зміни в їхньому стані, змінює пелюшки та білизну. У разі погіршення стану тяжкохворої дитини вона повинна негайно викликати лікаря і до його приходу надати медичну допомогу.

Медична сестра стежить за правильною організацією харчування хворих дітей (воно повинно відповідати віку, характеру захворювання, індивідуальним смакам дитини). Навіть невелика погрішність у годуванні може спричинити погіршення стану здоров’я дитини.

Перед тим як здати чергування, медична сестра наводить порядок у шафі з лікарськими засобами, підклеює в картах стаціонарного хворого результати лабораторних досліджень, стерилізує медичний інструментарій, поправляє постіль хворих і записує свої спостереження за хворими в зошит здачі чергувань.

У щоденній роботі педіатра важливе місце посідає організація раціонального вигодовування дітей першого року життя. У дитячому віці харчування відіграє найважливішу роль, оскільки воно формує не тільки стан дитячого організму, а й впливає на загальний розвиток і якість здоров’я людини протягом усього майбутнього життя. В Україні найбільш традиційним є грудне вигодовування і його переваги ніколи не підлягали сумніву. Однак із цілого ряду причин кількість дітей, які вигодовуються материнським молоком до 4-6 місяців, дедалі зменшується. На жаль, сьогодні в нашій країні на грудному вигодовуванні до 6 місяців залишається лише 35-40% дітей першого року життя. Саме тому посилення пропаганди грудного вигодовування немовлят є найважливішим розділом роботи лікаря-педіатра.

Однак досить часто проблеми харчування дітей раннього віку не можуть бути розв’язані лише грудним вигодовуванням, тим більше, що завжди існує певна кількість новонароджених, які з об’єктивних причин вигодовуються штучно. Забезпечити всіх дітей повноцінним збалансованим харчуванням може тільки відповідна харчова промисловість. В Україні при міських молокозаводах нині функціонує 33 цехи з виробництва спеціальних рідких молочних продуктів та 650 дитячих молочних кухонь, які забезпечують раціональне харчування дітей першого року життя. Проте цей значний промисловий потенціал нині не забезпечує новонароджених і дітей раннього віку спеціальними продуктами харчування ні за якісними, ні за кількісними показниками. Тому сьогодні дитячі молочні кухні можна розглядати лише як допоміжну структуру у виготовленні окремих продуктів дитячого харчування.

Таким чином, в Україні створена цілісна система надання висококваліфікованої медичної допомоги дітям, але цілком очевидно, що розв’язання проблеми покращення здоров’я дітей буде можливим лише за умови виходу з економічної кризи і загального піднесення рівня і якості життя.