10.4.5. Серцево-судинна система

Клінічне обстеження серцево-судинної системи у дітей включає опитування, огляд, пальпацію, перкусію і аускультацію.

При опитуванні дитини з підозрою на ураження серцево-судинної системи слід звернути увагу на типові скарги: появу втоми при фізичному навантаженні, задишки, серцебиття, неприємного відчуття або болю в ділянці серця, наявність головного болю, набряків, зміни кольору шкіри (синюха, блідість), затримки фізичного розвитку дітей раннього віку та ін.

Значна синюшність або блідість шкіри, затримка фізичного розвитку дітей з моменту народження, задишка, яка з’являється при незначному фізичному навантаженні (крик, плач, годування та ін.), часті бронхолегеневі захворюваня є найбільш типовими ознаками вроджених вад серця і ураження судин (дефекти міжпередсердної і міжшлуночкової перегородок, відкрита артеріальна протока, коарктація аорти, транспозиція магістральних судин та ін.).

При деяких вроджених вадах серця можуть бути скарги на транзиторні задишково-ціанотичні пароксизми (приступи), які мають гіпоксемічну природу і характеризуються прискоренням дихання, посиленням ціанозу, збудженням дитини. Ці пароксизми досить характерні для тетради (пентади) Фалло.

Скарги на серцебиття, порушення ритму серця, втому і задишку при фізичному навантаженні, наявність ціанозу носогубного трикутника, іноді біль в ділянці серця можуть вказувати на міокардит.

Діти з розладами серцевого ритму, що виникають при ураженні провідникової системи, часто скаржаться на раптову втрату свідомості, яка триває кілька секунд. При пароксизмальній тахікардії діти можуть скаржитись на збудження, задишку, іноді блювоту, появу холодного поту.

На головний біль часто скаржаться діти з підвищеним (гіпертензія) або зниженим (гіпотензія) артеріальним тиском, внаслідок нейроциркуляторної та вегетативно-судинної дистонії, гіпертонічної хвороби, захворювань нирок і ендокринних хвороб.

Скарги на задишку, навіть при незначному фізичному навантаженні або в стані спокою, виражену синюшність шкіри, набряки кінцівок, які наростають під вечір, характерні для недостатності кровообігу у дітей.

При опитуванні дитини (або її близьких) з захворюванням серцево-судинної системи обов’язково уточнюють час появи зазначених вище скарг, а також захворювання, які передували появі цих скарг. Вказують на наявність захворювань серцево-судинної системи у родичів хворої дитини.

Об’єктивне обстеження дитини з ураженням серцево-судинної системи розпочинають з огляду. Спочатку проводять загальний огляд, потім послідовно оглядають обличчя, шию, ділянку серця, живіт і кінцівки.

При загальному огляді перш за все оцінюють загальний стан хворої дитини, її положення в ліжку, реакцію на оточення, фізичний розвиток, колір шкіри і видимих слизових оболонок (губи, кон’юнктива та ін.).

При синдромі недостатності кровообігу (НК ІІА-ІІБ ступеня) загальний стан дитини тяжкий, вона займає вимушене, напівсидяче (за допомогою подушок) положення в ліжку, уникаючи положення на лівому боці. У випадках Декомпенсації серцевої діяльності (НК III ступеня) хворий намагається полегшити свій стан тим, що займає сидяче положення, опустивши ноги з ліжка (ортопное), спираючись на підкладені під спину подушки. В такому положенні кров депонується в нижніх кінцівках, зменшуючи застій у малому колі кровообігу і задишку, поліпшуючи самопочуття хворого.

Діти, хворі на ексудативний перикардит, сидять в різко зігнутому положенні (колінно-ліктьовому), послабляючи тим самим гострий біль в ділянці серця.

Під час задишково-ціанотичних пароксизмів, що виникають при тетраді (пентаді) Фалло, діти полегшують свій стан, сідаючи навпочіпки, притискаючи Коліна до живота.

Досить часто у дітей з вродженими вадами серця при загальному огляді виявляють затримку фізичного розвитку, що проявляється відставанням дітей у зрості і зниженням маси тіла. У хворих з коарктацією аорти спостерігається диспропорція розвитку верхньої і нижньої частин тіла. У таких дітей занадто розвинений плечовий пояс, тоді як таз і нижні кінцівки недорозвинені.

Важливе діагностичне значення має колір шкіри і слизових оболонок. На ураження серцево-судинної системи, наявність вроджених вад серця або розвиток недостатності кровообігу може вказувати ціанотичний колір шкіри. Дифузний ціаноз шкіри і слизових оболонок, який має центральне походження і виникає в результаті недостатнього насичення крові киснем в малому колі кровообігу, спостерігається у хворих із стенозом легенової артерії, тетрадою (пентадою) Фалло, транспозицією магістральних судин. У новонароджених і дітей перших місяців життя ціаноз слизових оболонок вказує на наявність шунта «справа-наліво» («right-to-left shunt»), який спостерігається при незакритому овальному отворі і збільшенні тиску в правому передсерді (синдром плацентарного кровообігу, легенева гіпертензія, стеноз легенової артерії). Причому ця ознака субклінічна і може бути єдиним симптомом для діагностики.

Периферичний ціаноз, як правило, виникає при порушенні кровообігу і його розвиток визначається підвищеним вмістом відновленого гемоглобіну в тканинах при уповільненому кровообігу, особливо при утрудненні венозного кровообігу. Периферичний ціаноз (акроціаноз) найбільш виражений у віддалених від серця ділянках (пальці рук і ніг, кінчик носа, вушні раковини). Акроціаноз кінцівок може бути обумовлений розширенням вен в результаті порушення вегетативної іннервації, що є одним із проявів вегетативного неврозу.

Бажано оглядати дітей також під час сну. Це дозволяє отримати уявлення про природний колір шкіри, оскільки при збудженні дитини колір шкіри значно змінюється.

Оглядаючи обличчя слід звернути увагу на його вираз. Під час різкого болю в ділянці серця на обличчі дитини виявляються розгубленість, страждання, іноді у широко відкритих очах — страх. Крім того, у дітей з аортальною вадою серця відмічається різка блідість шкіри обличчя, при стенозі мітрального клапана характерна блідість з лілово-малиновим «рум’янцем» на щоках (facies mitralis).

При огляді шиї у хворих з серцево-судинними захворюваннями можна спостерігати пульсацію та вибухання сонних артерій і яремних вен. Зокрема, значна пульсація сонних артерій («танець каротид») спостерігається медіально від m.sterno-cleido-mastoideus при недостатності аортальних клапанів і широко відкритій артаріальній протоці. Іноді синхронно з пульсацією сонних артерій спостерігається похитування голови (симптом Мюссе). Цей симптом називається іменем Альфреда Мюссе — відомого французького поета, котрий страждав аортальною вадою серця з вираженим похитуванням голови. Пульсація сонних артерій, а також синхронне похитування голови у хворих з недостатністю аортальних клапанів або при широко відкритій артеріальній протоці обумовлені різким коливанням артеріального тиску під час систоли і діастоли.

Потрібно пам’ятати, що незначна пульсація сонних артерій може спостерігатися також у здорових дітей, які лежать горизонтально. Але при переведенні дитини у вертикальне положення вона зникає. Крім того, пульсація сонних артерій може спостерігатися у легко збудливих дітей та у хворих на анемію і тиреотоксикоз.

В ділянці шиї можна виявити набухання яремних вен, яке виникає при застої в результаті порушення кровообігу в верхній порожнинній вені і утруднення випорожнення правого передсердя. Це може відбуватися при тромбозі, облітерації або стенозі верхньої порожнинної вени, а також при недорозвиненому правому передсерді чи його переповненні кров’ю.

Набухання яремних вен супроводжується їх пульсацією (венний пульс), яка спостерігається латерально від m.sterno-cleido-mastoideus. В нормі пульсація яремних вен на шиї слабко виражена і не співпадає з пульсом сонних артерій, тобто під час систолічного розширення сонних артерій яремні вени спадаються (негативний венний пульс). При недостатності тристулкового клапана спостерігається значна пульсація яремних вен, яка співпадає з пульсацією сонних артерій. Це явище має назву позитивного венного пульсу і пов’язане зі зворотним обігом крові з правого шлуночка в передсердя при недостатності тристулкового клапана під час систоли, що затримує наповнення правого передсердя і викликає набухання яремних вен та пульсацію одночасно з появою артеріальної пульсації.

Site Footer