Важливе значення в педіатричній практиці має об’єктивна оцінка загального стану хворої дитини, тому що від неї залежать обсяг терапевтичних заходів, госпіталізація в стаціонар або у відділення інтенсивної терапії та реанімації, організація індивідуального сестринського поста, а також прогноз захворювання. Причому небезпечна не тільки недооцінка тяжкості стану, але і його переоцінка.
Загальний стан дитини — це широке поняття, яке включає сукупність показників, що характеризують функціональну здатність різних органів і систем організму (нервова, система дихання, серцево-судинна та ін.).
Оцінка загального стану ґрунтується на результатах об’єктивного клінічного, а при можливості і лабораторного обстеження. Хоча потрібно також уточнити самопочуття хворої дитини, яке, незважаючи на його суб’єктивність, часто відповідає загальному об’єктивниму стану. Але орієнтуватись тільки на самопочуття не можна, оскільки воно нерідко неправдиво відображає стан дитини. Так, дуже часто дівчатка пубертатного віку мають численні скарги, пов’язані з вегетативними дисфункціями, але і об’єктивний стан при цьому залишається задовільним. Навпаки, відомо багато випадків, коли скарги відсутні, але загальний стан при цьому може бути тяжкий.
Перш за все, це стосується хронічних захворювань і хвороб з латентним перебігом.
Загальний стан оцінює кожний лікар-педіатр, до якого звертається дитина в поліклініці, а також в стаціонарі. Причому загальний стан хворої дитини досить мінливий, тому оцінку проводять не тільки один раз в день, але й частіше.
В залежності від загального стану хворих розрізняють п’ять ступенів тяжкості: задовільний, середньої тяжкості, тяжкий, надзвичайно тяжкий і термінальний (атональний).
Здорова дитина завжди життєрадісна, рухлива, цікавиться навколишніми предметами і людьми, що її оточують. Стан дитини оцінюють як задовільний, коли відсутні ці ознаки і при цьому спостерігаються помірна млявість, неспокій, тривога тощо. При оцінці загального стану як середньої тяжкості, поряд з млявістю, апатією, завжди спостерігається сонливість. Якщо стан оцінюється як тяжкий і надзвичайно тяжкий то у дитини вияляються різні стадії порушення свідомості (ступор, сопор, кома), а нерідко і судоми. В термінальному (агональному) стані у дитини виражені порушення функцій практично всіх органів і систем організму.
Об’єктивно оцінити загальний стан новонароджених досить важко. В неонатології і акушерстві для оцінки стану новонароджених користуються шкалою, яка була запропонована в 1953 р. Вірджінією Апгар і рекомендована в 1965 р. науковою групою ВООЗ для всіх країн світу.
Оцінку стану новонародженого проводять відразу після народження (на 2- 5-й хвилині життя) і повторно — через 30 хв. Загальна оцінка складається із суми балів за п’ятьма основними ознаками: ритмічність серцевої діяльності, характер дихання, тонус м’язів, колір шкіри і вираженість рефлексів. Кожну ознаку оцінюють за трьохбальною системою. Максимальна оцінка кожної ознаки складає 2 бали (табл. 59).
Таблиця 59. Шкала Апгар для оцінки загального стану новонароджених
| Ознаки | 0 балів | ч 1 бал | 2 бали |
| Дихання
Скорочення серця Колір шкіри Тонус м´язів -Рефлекси |
Відсутнє
Відсутнє Загальний ціаноз або блідість Відсутній Відсутні |
Слабкий крик, одиничні дихання
Менше 100 ударів за 1 хв. Туловище рожеве, кінцівки ціанотичні Знижений Реакція на біль |
Гучний крик, ритмічне дихання Більше 100 ударів за 1 хв.
Рожевий Активні рухі Крик, рухи |
Стан новонародженого вважається задовільним, якщо сума балів за шкалою Апгар становить 8-10. Саме таку кількість балів мають здорові новонароджені. Якщо сума балів менше 8, то це вказує на наявність гіпоксії або травми центральної нервової системи. В залежності від тяжкості стану виділяють три ступені гіпоксії:
а) легкий — оцінка за шкалою Апгар 6-7 балів, серцева діяльність задовільна, шкіра ціанотична, дихання поверхневе або неритмічне, тонус м’язів знижений, рефлекси підвищені;
б) середній («синя асфіксія») — 4-5 балів за шкалою Апгар, серцева діяльність задовільна, дихання відсутнє, загальний ціаноз, тонус м’язів і рефлекси знижені;
в) тяжкий («біла асфіксія») — оцінка за шкалою Апгар 1-3 бали, дихання і серцеві скорочення відсутні, шкіра бліда або ціанотична, тонус м’язів і рефлекси відсутні або значно знижені. Оцінка 0 балів означає клінічну смерть.
Ще складніше, ніж у новонароджених, оцінити загальний стан у дітей більш старшого віку. Це пов’язане зі значною різноманітністю патології. Оцінка загального стану дітей старшого віку грунтується на двох основних принципах:
а) вираженості інтоксикації та токсикозу і б) вираженості порушень функціонального стану систем організму.
Симптомокомплекс інтоксикації найчастіше супроводжує різні захворювання у дітей. Вираженість інтоксикації може бути одним з основних і досить об’єктивних показників загального стану дитини. Особливо це стосується захворювань з хронічним перебігом. До симптомів інтоксикації належать швидка стомлюваність, головний біль, знижений апетит, нервовість, підвищена збудливість, значна блідість шкіри, виснаження, слабкий розвиток підшкірної клітковини. Як правило, чим значніше виражені вказані симптоми, тим більш тяжкий стан у дитини.
У дітей з гострим перебігом хвороби може виникати синдром токсикозу, який є домінуючим при оцінці загального стану. Особливо часто токсикоз виникає у дітей раннього віку (до 3-х років). Токсикоз — це своєрідна неспецифічна реакція на інфекційний агент, в основі якої лежить генералізоване ураження термінального судинного русла з порушенням обміну речовин (водно-електролітного, енергетичного, кислотно-лужног^га ін.) і клінічними ознаками ураження практично всіх органів і систем на |юні обов’язкових неврологічних порушень.
Клінічними ознаками токсикозу у дітей в першу чергу є симптоми порушення діяльності центральної нервової системи. Тому про тяжкість токсикозу судять на підставі вираженості наступних клінічних ознак, які розвиваються послідовно: млявості (апатії), малорухомості (адинамії)» сонливості, ступору, сопору, коми, судомного синдрому. Крім того, поряд з клінічними ознаками порушення центральної нервової системи, спостерігаються значні порушення в діяльності інших органів та систем організму-
Особливо це стосується змін в системі дихання і кровообігу. При токсикозі відмічаються зміни частоти дихання (тахі- або брадіпное), пульс стає частим, слабкого наповнення, знижується артеріальний тиск, послабляються тони серця, нерідко збільшується печінка, спостерігається метеоризм та ін. Досить часто у дітей при токсикозі відбувається дегідратація (зневоднення) організму, що клінічно проявляється значною сухістю шкіри і слизових оболонок, зниженням тургору тканин, риси обличчя загострюються, у немовлят западає велике тім’ячко.
Крім клінічних ознак, для визначення ступеня тяжкості токсикозу обов’язково використовують функціональні (електрокардіографія, реографія тощо) та лабораторні (гематокрит, рівень електролітів тощо) методи дослідження.
Другий принцип, на якому грунтується оцінка тяжкості загального стану хворих, — це встановлення ступеня недостатності, глибини і поширеності ураження функціональної системи дитячого організму, специфічної для даної хвороби. Цей принцип часто використовується при оцінці загального стану дітей з хронічним перебігом захворювання. Нерідко різні хронічні захворювання супроводжуються декомпенсацією певної функціональної системи організму, і саме ознаки декомпенсації визначають тяжкість стану дитини. Так, при захворюваннях органів дихання може виникати синдром дихальної недостатності. Дихальна недостатність — це такий стан дитячого організму, при якому можливості легень забезпечити нормальний газовий склад артеріальної крові при диханні повітрям обмежені. Синдром дихальної недостатності проявляється збільшенням частоти дихання, зміною співвідношення частоти пульсу і дихання, задишкою (диспное), ціанозом, а також зміною показників зовнішнього дихання (життєва ємність легень, хвилинний об’єм дихання та ін.). Розрізняють три ступеня дихальної недостатності:
а) І ступінь — задишка (диспное) з’являється тільки при фізичному навантаженні (крик та ін.), нестійкий периоральний ціаноз, співвідношення пульсу (П) до числа дихальних (Д) рухів становить 2,5:1 (в нормі 3-3,5:1);
б) II ступінь — виражена задишка і ціаноз у спокої, відношення П:Д становить 2-1,5:1;
в) III ступінь — виражена задишка і генералізований ціаноз, можливі Патологічні типи дихання (типу Біота, Чейн-Стокса та ін.), частота дихання Дорівнює понад 150% вікової норми.
При захворюваннях органів серцево-судинної системи загальний стан дітей визначається ступенем недостатності кровообігу. Під недостатністю кровообігу Розуміють такий патологічний стан дитячого організму, при якому серцево-судинний апарат не може в достатній мірі забезпечити кров’ю органи і тканини. Причиною недостатності кровообігу може бути судинна (колапс, зомління, шок) і серцева (ліво- або правошлуночкова) недостатність. Тяжкість стану при серцево-судинній недостатності визначається частотою пульсу, співвідношенням частоти пульсу і дихання, наявністю і вираженістю задишки, ціанозу набряків, збільшенням печінки та ін. Виділяють чотири ступеня недостатності кровообігу у дітей:
а) І ступінь — ознак недостатності кровообігу в спокої немає і вони з’являються після фізичного навантаження (тривалий крик та ін.) у вигляді тахікардії та задишки;
б) ІІа ступінь — ознаки недостатності кровообігу спостерігаються в спокої і характеризуються незначною задишкою (тахіпноє на 30-50% більше норми), тахікардією (частота пульсу на 10-15% перевищує норму) та збільшенням печінки, яка на 2-3 см виступає з-під краю реберної дуги;
в) ІІб ступінь — виявляються задишка (частота дихання на 50-70% більша за норму) і тахікардія (частота пульсу на 15-25%) більша норми), печінка на 3- 4 см виступає з-під краю реберної дуги;
г) III ступінь — спостерігаються значна задишка (частота дихання на 70- 100% перевищує норму) і тахікардія (частота пульсу збільшена на 30-40% від норми), гепатомегалія, значні набряки (обличчя, гідроперикард, асцит, анасарка).
У дітей з захворюваннями нирок звертають увагу на вираженість екстраренальних проявів (блідість, підвищення артеріального тиску, набряки, зміни серцево-судинної системи та ін.) та функціональний стан нирок (табл. 60) . У дітей з хворобами нирок (аномалії розвитку, гломерулонефрит, пієлонефрит та ін.) може розвинутись ниркова недостатність (НН), з гострим (ГНН) або хронічним (ХНН) перебігом.
Таблиця 60. Характеристика функціонального стану нирок у дітей
| Ступінь
|
Тип порушення | |
| клубочковий (гломерулярний) | канальцевий (тубулярний) | |
| 0
І ІІа ІІб III |
Зміни функціонального с порушення циркадного ритму (дизритмія) клубочкової фільтрації
Компенсовані (виявляються субкомпенсої клубочкової фільтрацї, концентрації, реабсорбції та ін. Декомпенсов клубочкової фільтрації і канальцевих функцій Парціальна або тотальї з порушення |
ану нирок не виявляються дизритмія окремих канальцевих функцій (осморегуляції, амоніогенеза та ін.)
тіьки в пробах з навантаженням) іані порушення: окремих канальцевих функцій ані порушення канальцевих функцій, зниження фільтрації іа ниркова недостатність їм гомеостазу — |
При захворюваннях шкіри основою оцінки загального стану хворої дитини, особливо в ранньому віці, є поширеність (відсоток ураження поверхні тіла) або ступінь вираженості місцевого запального процесу (гіперемія, інфільтрація, ерозія та ін.) та наявність загальних явищ (інтоксикація, токсикоз та ін.).
Аналогічним чином визначають загальний стан у дітей з захворюваннями кістково-м’язової та інших систем організму.