Актуальні проблеми розвитку освіти і науки в умовах глобалізації

Роль Теодора Кохера та інших відомих вчених у хірургії черевної порожнини

Різнобічні інтереси Кохера в хірургії найбільш яскраво проявилися в абдомінальній хірургії, його внесок в яку, за даними вивченої літератури, досить вагомий. Завдання програми дослідження дозволили зупинитися тільки на найбільш відомих досягненнях і нововведеннях Кохера в цьому розділі хірургії, де провідне місце займає його підхід до нового, для того часу, оперативного втручання - резекції шлунка.

Відомо, що основним в хірургії методом резекції шлунка залишаються два способи, запропонованих ще Більрот, який у січні 1881р. першим у світі успішно виконав цю операцію. Як свідчить Troechler (1984р.) [5], Теодор Кохер, що послі- дував прикладу Більрот в червні 1881р., спіткала невдача, і тільки восени 1883році вироблена їм резекція шлунка завершилася успішно. Вивчення методик і модифікацій Кохера дозволяє стверджувати, що він не став сліпо копіювати техніку Біль- рот, а видозмінив його перший спосіб резекції шлунка: вшивали кінець duodenum не в розріз шлунка, а в задню його стінку, переслідуючи головну мету - уникнути стику двох ліній швів, як найбільш небезпечного місця можливого їх прорізування. Для ослаблення натягу в швах Кохер попередньо мобілізовував duodenum за власним методом.

Повідомлення про свою модифікації резекції шлунка за способом Більрот-1 Кохер опублікував в 1893році в статті «До техніки резекції шлунка. Шляхи до успіху». У 1895 році він писав, що з часу застосування метод резекції шлунка по Бі- льрот-1, вдалося досягти безпеки операції в технічному відношенні [2]. Таким чином, завдяки способу, застосованому Кохером, гастродуоденостомія стала типовою операцією.

Однак з позицій сьогоднішнього дня, нітрохи не применшуючи вкладу Кохера в проблему резекції шлунка, слід підкреслити, що оволодіння технічною стороною виконання цієї операції передчасно затвердив його в думці про можливість успішної боротьби з раком шлунка виключно хірургічним шляхом. В 1895 році він підкреслював, що рішуче рекомендує операцію всім хворим з карциномою воротаря шлунка [2]. У доповіді на Х-му з´їзді французьких хірургів (1896р.) він повідомив про шість випадків лікування після екстирпації шлунку з приводу гістологічно підтвердженою карциноми, що переконали його в виліковність раку шлунка [2], а на першому Міжнародному конгресі хірургів (Брюссель, 1905р.) вніс пропозицію про проведення кампанії з оперативного викорінення раку [1].

Однак, ставлячи благородну мету, Кохер в цьому випереджав можливості свого часу. Перерахувавши в 1907р. відомі йому методи лабораторної діагностики виявлення злоякісних поразок шлунка на ранніх стадіях, він сам жодному з них не віддавав переваги [3]. Неясними залишалися також і критерії про радикальності операції з приводу видалення пухлини шлунка. Якщо в 1880р. Кохер вважав, що ознакою виліковності є відсутність рецидивів протягом року після операції, то вже в 1902р. він сам відсунув цю межу на строк до трьох років, однак і це не виправдалося. Конгрес Американської хірургічної асоціації (1908р.), аналізуючи результати хірургічного лікування карциноми шлунка, констатував, що Кохер, який має багатющий досвід в резекціях шлунка, встановив, що трирічний період виживання без рецидивів після операції спостерігався лише в 9% випадків [3]. Однак сам Кохер розцінював ці результати, як обнадійливі, а низький відсоток трирічної виживаності пояснював виключно технічними похибками операцій і недостатньою «радикальністю» втручання («Про виліковність раку шлунка оперативним шляхом», 1907 р.).

У той же час, незважаючи на переоцінку Кохером ролі оперативних втручань в боротьбі зі злоякісними новоутвореннями, обумовлену, на нашу думку, перш за все його щирим бажанням досягти успіху у вирішенні цієї важливої проблеми, слід підкреслити, що своїми поглядами і запропонованими методами він вніс вагомий внесок у боротьбу з онкологічними захворюваннями органів черевної порожнини.

Теоретичні погляди Кохера на окремі проблеми абдомінальної хірургії, про які він вважав можливим заявити, випереджали практичне їх застосування. Так було, зокрема, з його способом удосконалення методу гастроентеростоміі, вперше виконаної 28 вересня 1881році А. Вельфлером (1850-1917рр.) В клініці Більрот. Перше повідомлення про свій метод гастроентеростоміі без освітлення деталей операції Кохер зробив на XVI-му з´їзді німецьких хірургів (1887р.). Суть його способу полягала в пропозиції так званих «клапанних анастомозів» (їх розробляли також Chaput, Sonnenburg, Faure, Зиков), прийнятих на перших порах, однак вони не отримали в подальшому широкого розповсюдження. Найбільш раціональний в той час спосіб гастроентеростомоза, що гарантує від розвитку circuli vitiosi, був запропонований учнем Кохера Цезарем Ру.

Нове освітлення в роботах Кохера отримала проблема завороту кишок і кишкової непрохідності, особливо оперативного лікування останньої («До лікування інвагінації кишечника» 1895р.; «Кишкова непрохідність», 1898 р.; «Про ілеус», 1899 р.; «Про кишкову непрохідність та ентеростомії при перитоніті «, 1902р.). Він запропонував свій симптом кишкової непрохідності («симптом Кохера») [1], чітко визначив тактику хірурга в даній ситуації, обгрунтував в експерименті теорію ау- тоінтоксикації [4]. Що ж до кишкових заворотів, то Б.С.Козловскій (1902р.) [4], вказує на сформульований Кохером постулат про раннє оперативне втручання, що сприяє сприятливому результату.

Першу свою так звану - внутрішню холедоходуоденостомію (накладення спі- вустя між загальним жовчним протоком і 12-палої кишкою) Кохер справив в 1894 році . Лише через шість років після Ridel (1888р.), про що разом з технічною стороною її проведення повідомив в статті «Випадок накладення холедоходуоденос- томии через наявність жовчного каменя» (1895 р.). Однак, судячи з даних літератури, зазначений спосіб Кохера не знайшов належного визнання серед хірургів. Так, зокрема, І.М.Тальман в статті «Рецидиви кольок, болів і розладів після операцій на жовчних шляхах» (1932р.) підкреслював небезпеку розсічення папілом і нижнього кінця холедоха, названих Кохером «холедоходуоденостомія інтерна», і вказував, що Лоренц при цьому з 63 випадків втратив 12 (19%) хворих [1].

Протягом майже чотирьох десятиліть Кохер займався вивченням оперативного лікування гриж. Перша його робота «До вчення про ущемлені грижі» опублікована в 1875р. Для видалення пахової грижі він запропонував свій спосіб, суть якого полягає в тому, що грижової мішок не видаляється, а укручується в черевну порожнину і підшивається до парієтальної очеревини . Для прокладання шляху до пахового каналу Кохер запропонував спеціальний інструмент - грижовий корнцанг Кохера . Всього по цій темі їм опубліковано 15 статей, а в 1912р. він виступив з дискусійною статтею «Про причини рецидивів при операціях пахової грижі за способом Бассини». Аналіз НігБсИкорГ (1900р.) результатів про видалення грижі, зроблених в клініці Кохера за 1895-1898 рр.., свідчить, що смертність при операції Бассини становила 0,3% -0,5%, при способі Кохера дорівнювала нулю, а рецидиви - відповідно 4, 4% і 2,6%, що підтверджувало перевагу способу Кохера [4].

У той же час слід підкреслити, що серед хірургів кінця ХІХ-початку XX ст. велися жваві дискусії про переваги і недоліки методів оперативного лікування гриж, запропонованих Бассини і Кохером.Так, О.М.Тімофеева (1926р.), посилаючись на експериментальні роботи С.Е.Березовского (учня та асистента Т.Кохера), Тіле і Серапіна, вказує, що при видалені грижі за методом Бассини допускається ряд похибок в анатомо-фізіологічному відношенні, а вразливим місцем називає трикутник Госсельбаха, і приходить до висновку про пріоритетність методу оперування пахових гриж по Кохеру [3].

Як на одну з причин, що породили зазначену дискусію, слід також назвати невдачі окремих хірургів при використанні методу Кохера, в результаті недотримання ними всіх його вимог, про що свідчить Б.Г.Векснер, що опублікував у 1928р. в журналі «Новий хірургічний архів» реферат статті «Помилки при операції грижі по Кохера та їх попередження» [5].

Якщо в даний час рання операція при гострому апендициті є аксіомою, то за часів Кохера думки хірургів на цей рахунок розходилися. Що ж стосується особисто Кохера, то він одним з перших хірургів висловлювався за ранню апендектомію після першого ж нападу, запропонувавши свій симптом гострого апендициту («симптом Кохера») в перші години розвитку гострого апендициту спостерігається біль в ділянці надчерев´я [2]. У статті «Дискусія про перітіфліте» (1893 р.) він обгрунтував власну позицію в питаннях лікування апендициту, розвинувши її в подальшому в роботах «Гангренозний апендицит і рання операція» (1908р.), «Клінічні демонстрації по темі» гострий апендицит «(1910р. ), «Повідомлення про 1513 випадках гострого апендициту» (1913р.). У 1909р. на з´їзді німецьких хірургів він підтримав Кюммеля, що повідомив про 574 випадки ранніх апендектомій при 2% летальності .

Теодору Кохеру разом з Тіллінгом належить пріоритет в хірургічному лікуванні гострих запалень очеревини при проникаючих ранах живота і пошкодженні внутрішніх органів . Їм також було запропоновано доступ до селезінці, операція на товстій кишці, яку він почав виконувати (1874р.) в числі перших хірургів [1], доступ до прямої кишки шляхом розрізів в області крижів, що стало предтечею методу Краске . Він розробив і впровадив у практику спосіб перикардіотомії, оригінальний доступ до серця, чрездіафрагмальную лапаротомію, першим звернув увагу на виникнення виразки в соесиш при звуженні Б-гошаиі .

Вагою внесок Кохера і в розвиток оперативної гінекології. Їм була розроблена операція вентрофіксаціі матки при її опущеннях, технічні деталі операції оваріо- томіі і гістеректомії («До статистики оваріотомій», 1868р; «Звіт з демонстрацією випадків оваріотоміі», 1875р.).

Кохер створив вчення про атравматичну хірургію, вказав на важливість розрізів шкіри відповідно по лініями Лангера, роль лігатур, відстоював необхідність ретельної обробки ран і гемостазу. Якщо в Північній Америці творцем атравматич- ної хірургії вважають William S.Halsted (1852-1922рр.), то в Європі з повним на те підставою Кохера [1]. Враження французького хірурга Рене Леріша (1879-1955рр.) про атравматичні виконання Кохером операцій, свідком чого йому довелося бути [3], наведені нами раніше. Як приклад щадливої оперативної техніки Кохера K.B.Absolon (1981р.) підкреслює, що якщо при ампутації мови з приводу карциноми післяопераційна летальність у Більрот дорівнювала 26%, у Брунса-39%, то у Кохера, завдяки його надзвичайно акуратної і економною оперативної техніки - всього 7% [5].

Таким чином, аналіз нововведень внесених Кохером в абдомінальній хірургії свідчить про його значний внесок у цей розділ. Незважаючи на те, що окремі його пропозиції носили дискусійний характер, а деякі не витримали випробування часом, проте для того періоду вони були явищем прогресивним.

Список використаних джерел

І.Волкович Н.М.Повреждения костей и суставов.-М:Госмедиз- дат.-1928.-236 с.

2.Коган Г.М. Упрощение техники наложения двухсторонних лигатур при перевязке сальника, брыжейки и инструмент для этой цели //Новый хирург.архив.- 1929.- Т.19, кн.3.С.406,407.

З.Магазаник Г.Л. Резекция желудка по данным всесоюзной анкеты // Новый хирург.архив.- 1928,-Т.15, кн.4.-С.526,528.

4. Страшун И. Медицина//БМЭ.1-изд.-М.,1936.Т.17.-С.406-409.

5. Фолькман Ф.В., Цанов А.И. Остеосинтезы при переломах нижней конечности //Новый хи- рург.архив.- 1931.- Т.23, кн.3-4.- С.299.