Для оцінки фізичного розвитку в педіатрії використовуються методи соматометрії, соматоскопії та фізіометрії.
Соматометричні показники: довжина і маса тіла, обсяг грудної клітки та голови, зріст у положенні сидячи, довжина кінцівок; соматоскопічні: форма грудної клітки, спини, ніг, стопи, постава, рельєф та пружність мускулатури, жировідкладення, еластичність шкіри, забарвлення слизових оболонок, статеві ознаки; фізіометричні: життєвий об’єм легень, сила м’язів правої і лівої кисті, функціональні проби стану серцево-судинної системи, моторний розвиток тощо.
Оцінку фізичного розвитку дитини проводять шляхом порівняння її індивідуальних антропометричних показників з нормативними. При цьому використовують два основні методи: орієнтовних розрахунків л антропометричних стандартів.
Метод орієнтовних розрахунків ґрунтується на використанні емпіричних формул, які були наведені вище. Цей метод дає лише наближені відомості про фізичний розвиток дітей. Як правило, він використовується лікарями-педіатрами при наданні медичної допомомги дітям вдома. Але в тих випадках, коли показники зросту і маси тіла дитини знаходяться в межах ±7% від відповідного вікового показника, визначеного за емпіричними формулами, то інших методів оцінки фізичного розвитку не використовують.
Метод антропометричних стандартів є більш точним, оскільки індивідуальні антропометричні величини дитини порівнюють з віковими, статевими і Регіонарними антропометричними таблицями стандартів двох типів: параметричного (сигмального) і непараметричного (центильного).
Сигмальні таблиці представлені середньою арифметичною величиною (X) зросту, маси тіла або інших показників фізичного розвитку і середнім Квадратовим відхиленням (d). Середня арифметична величина показників фізичного розвитку є найбільш загальною характеристикою варіаційного ряду, одержаною під час обстеження великої кількості дітей різних вікових груп. Її отримують шляхом ділення суми значень величини (х) на їх число (N): Х= x/N. Звичайно, середнє арифметичне не може повністю характеризувати рівень фізичного розвитку, оскільки його показники мають велику різноманітність та варіативність. Для характеристики різноманітності варіаційного ряду і ступеня відхилення варіант від їх середньої величини знаходять середнє квадратове відхилення (5):
S = ±2 (х – X) /N,
де — Е знак підсумовування; (х-Х) — різниця між кожним окремим членом варіаційного ряду і середнім арифметичним; N — кількість обстежених дітей.
При цьому, чим більша величина середнього квадратового відхилення, тим більша значущість варіативності показників фізичного розвитку (рис. 12). Ця величина свідчить про те, що при нормальному розподілі показників фізичного розвитку (зріст, маса тіла тощо) у 68,3% дітей значення цих параметрів знаходяться у межах одного середнього квадратового відхилення (Х±15), тобто однієї «сигми», у 95,5% дітей — у межах двох «сигм» (Х±25) і у 99,7% — у межах трьох «сигм» (Х±35).
Різниця одержаних фактичних вимірювань дитини і середніх стандартів, наведених у таблицях сигмального типу, виражена в середніх квадратових відхиленнях (кількістю «сигм»), свідчить про значущість відставання або випередження маси тіла, зросту чи інших показників фізичного розвитку.
Така методика формування нормативів є найвірогіднішою при «нормальному» розподілі, який підпорядковується закону Гаусса, тобто більшість показників, що характеризують певну властивість, переважно рівнозначна, а коливання у бік збільшення і зменшення приблизно однакові. Проте виражене зростання значно високих (або навпаки) величин за рахунок середніх і низьких змінює дані, отримані за допомогою середньої арифметичної величини. При цьому також збільшується цифрове значення «сигми». У такій ситуації середня арифметична вже не дасть усередненої характеристики.
«Нормальний» розподіл у віковій фізіології зустрічається рідко. Це стосується також антропометричних характеристик — основних індикаторів фізичного розвитку дітей. Тому параметричний спосіб побудови нормативних шкал для антропометричних показників може дати неправильні і необ’єктивні результати.
Незважаючи на більш високу інформативність сигмальних таблиць порівняно з орієнтовними розрахунками, вони мають ряд недоліків, які знижують їх практичну цінність. Зокрема, вони не дають уявлення про взаємний зв’язок зросту, маси тіла, периметрів та інших показників. Крім цього, сигмальні таблиці не дозволяють робити висновки про гармонійність розвитку дитини.
Враховуючи це, більш доцільною є непараметрична «центильна» оцінка, що відображає кількісні характеристики розподілу ознак, абсолютно незалежних від форми розподілу. Це ніби фотографія дійсності. Центильний розподіл — не математизований, не штучний, а суворо об’єктивний. Центильна шкала — це ряд чисел, які характеризують певну ознаку і розміщені з поступово зростаючим значенням їх величин.
Центильні таблиці грунтуються на непараметричних методах оцінки показників фізичного розвитку і не вимагають дотримання умов нормального розподілу варіант.
Принцип центильних таблиць полягає в тому, що центилі ділять ділянку значень показників фізичного розвитку на 100 рівнозначних інтервалів, попадання в які мають рівні ймовірності.
Центилі визначаються за формулою:
Р = L + c/f • е,
де L — нижня межа відповідного центильного інтервалу; с — різниця між порядковим номером центильного випадку і комулятивного збору кількості випадків попадання в центильний інтервал; f — кількість випадків у центильному інтервалі; е — ширина центильного інтервалу.
Найоптимальнішу центильну оцінку параметрів фізичного розвитку можна одержати за умови, якщо кількості об’єктів складає 1000 одиниць. Проте вірогідними є також дані при обстеженні 500 і 250 осіб. У центильному ряді в МІРУ зростання його величин виділяють межі в 3, 10, 25, 50, 75, 90 і 97% Центильного розподілу; 0 і 100% не враховуються як крайні величини (шкала Стюарта).
Звичайно для характеристики фізичного розвитку використовують 3, 10, 25, 50, 75, 90 і 97-й центилі. Наприклад, 3-й центиль — це така величина Досліджуваного параметра, менше якої він спостерігається у 3% дітей; величини параметрів менше 10-го центиля зустрічаються у 10% дітей і т.д.
Перевага центильного методу полягає у можливості комплексної оцінки рівня фізичного розвитку, оскільки його показники (зріст, маса тіла, об’єм грудної клітки) представлені у взаємозв’язку. Причому дуже важливо, що всі показники подані у взаємовідношенні до зросту. Так, якщо маса тіла знаходиться в середній центильній межі (25-75-й центилі), то масу тіла дитини можна оцінювати як таку, що відповідає середнім характеристикам зросту. Межі від 25-го до 10-го і від 75-го до 90-го центиля свідчать про тенденцію до зниження або зростання маси тіла дитини, межі від 10-го до 3-го і від 90-го до 97-го центиля — про явне зниження або зростання маси тіла відносно зросту.
Методика оцінки фізичного розвитку грунтується на порівнянні фактичних та необхідних належних антропометричних показників. Послідовність і структура методики оцінки ступеня фізичного розвитку можуть бути представлені у вигляді такого алгоритму:
- Проведення соматометрії і збір фактичних антропометричних даних про дитину в повному обсязі (зріст, маса тіла, периметри голови, грудної клітки, плеча, стегна, гомілки, обчислення антропометричних індексів).
- Визначення необхідних показників фізичного розвитку дитини даного віку на основі емпіричних формул та довідкових таблиць.
- Зіставлення фактичних антропометричних даних дитини з середніми належними показниками фізичного розвитку дітей даного віку. Розрахунок процентного та сигмального відхилення між фактичними і належними показниками фізичного розвитку, визначення ділянки центильного ряду. Занесення даних до таблиці.
- Оцінка пропорційності фізичного розвитку дитини відповідно до зросто- масових показників.
- Оцінка рівня фізичного розвитку з урахуванням відповідності чи невідповідності її віку. Написання висновків.
За підсумками оцінки фізичного розвитку виділяють п’ять його меж: середній, вище середнього, високий, нижче середнього і низький.
При оцінці антропометричних даних використовують такі критерії:
— середні — якщо відхилення показників знаходяться в межах:
а) 7% від середньої величини (Х±7%) за емпіричними формулами;
б) одного стандартного відхилення (Х±15) за сигмальними таблицями;
в) зросто-масові показники у межах серединної центильної зони — від 25- го до 75-го центиля;
— вище або нижче середнього — якщо показники знаходяться в межах:
а) 8-20% від середньої величини (Х±8-20%) за емпіричними формулами;
б) від 1-го до 2-го стандартного відхилення (Х±1-25);
в) зони центилів займають проміжки відповідно від 75-го до 90-го і від 25- го до 10-го центиля;
— низькі або високі — якщо показники знаходяться в межах:
а) понад 20% від середньої величини за емпіричними формулами;
б) понад 2 стандартних відхилення (Х±25);
в) зони від 10-го до 3-го або від 90-го до 97-го центиля.
Крім того, враховуючи пропорційность показників фізичного розвитку, його оцінюють також як гармонійний або дисгармонійний.
Гармонійним вважають фізичний розвиток, при якому показники зросту, маси тіла, периметрів та антропометричних індексів не відрізняються від середніх і при цьому маса тіла та периметр грудної клітки відповідають зросту.
Дисгармонійним вважають такий фізичний розвиток, при якому величина маси тіла чи периметра грудної клітки не відповідає зросту.
Необхідно відзначити, що, за сучасними даними, у дітей відповідність маси тіла його довжині встановлено в 80-85% випадків, решта — це негармонійно розвинені діти з дефіцитом або перевищенням маси тіла (відповідно 7,5 і 9,5%). Слід зауважити, що негармонійно розвинені діти частіше хворіють, ніж гармонійно розвинені.
Висока частота дисгармонійного фізичного розвитку багато в чому пояснюється впливом акселерації і гетерохронністю (тобто неоднаковістю в часі) росту окремих частин тіла. Однак у більшості випадків це є результатом неправильного фізичного виховання дітей.
Розглянемо конкретні приклади, які ілюструють рівень фізичного розвитку дітей різного віку.
Приклад 1. Оцінити фізичний розвиток дитини віком 6 міс, яка народилася доношеною з масою тіла 3800 г і довжиною тіла 54 см.
Згідно з зазначеними рекомендаціями необхідно провести антропометричні вимірювання дитини і зіставити їх зі стандартами (див.додаток; табл. 1-13). Одержані при соматометрії дані про дитину і належні для даного віку антропометричні показники необхідно занести до таблиці.
Як видно з наведених даних, маса дитини за сигмальними таблицями (табл. !3) відповідає середнім показникам, а зріст — вище середнього, тоді як за Центильними таблицями (див. додаток табл. 2, 4) маса тіла дитини відповідає показникам вище середнього, а її зріст — високому рівню фізичного розвитку.
| Показник | Фактичні | Належні дані | ||
| дані | За | За | За | |
| емпіричними
формулами |
сигмальними
таблицями |
центильними
таблицями |
||
| Маса тіла, кг ДРіст, см
Обсяг голови,см Обсяг грудей, см Обсяг плеча, см Обсяг стегна, см Обсяг гомілки, см Індекс Чулицької Індекс Ерісмана |
8.5
70 43.5 45 15 32 18 25 + 10 |
8,4(+1,2%)
70,5(-0,7%) 43(+1,1%) 45 — 20-25 + 10 – 13.5 |
……………….
+ |
75-90
90-97 25-75 75-90 |
Згідно з емпіричними формулами антропометричні показники дитини свідчать про середній рівень фізичного розвитку. При цьому індекс JI.І.Чулицької вказує на достатню вгодованість дитини, а індекс Ф.Ф.Ерісмана — на відповідність розвитку грудної клітки зросту дитини. Це також підтверджують центильні величини маси тіла дитини при відповідному її зрості (25-75-і центилі, табл. 10) і центильні величини периметра грудей і зросту (25- 75-і центилі, табл. 12).
Висновок: Фізичний розвиток дитини гармонійний і відповідає середньому рівню згідно з віком.
Приклад 2. Оцінити фізичний розвиток дитини віком 5 років.
Для оцінки фізичного розвитку дитини проводять антропометричні вимірювання і обчислюють антропометричні індекси. Одержані дані заносять до таблиці поряд з належними параметрами фізичного розвитку дітей 5-річного віку.
“Зіставлення фактичних і належних показників фізичного розвитку дитини свідчить про відставання маси тіла дитини і від її віку, і від зросту.´Дефіцит маси тіла становить 17,5% (за емпіричними формулами), і згідно з сигмальними і центильними таблицями (табл.3,13) даний показник фізичного розвитку нижче середньої величини вікового нормативу.
Негативний індекс Л.І.Чулицької вказує на недостатній розвиток жирової підшкірної клітковини. Низькі значення індексів Ф.Ф.Ерісмана і О.Ф.Тура свідчать про недорозвиненість грудної клітки дитини. Дещо збільшений периметр голови у дитини, очевидно, пов’язаний з перенесеним у ранньому дитинстві рахітом.
Центильні значення співвідношення маси тіла і зросту дитини знаходяться у межах 3-10-го центиля (табл.9), а співвідношення зросту і периметра грудної клітки — у межах 10-25-го центиля (табл. 11), що вказує на дисгармонійний фізичний розвиток дитини, оскільки маса тіла і периметр грудної клітки не пропорційні зросту.
| Показник | Фактичні
дані |
Належні дані | ||
| За
емпіричними формулами |
За
сигмальними таблицями |
За
центильними таблицями |
||
| Маса тіла, кг | 16,5 | 20(-17,5%) | + l-2s | 10-25 |
| Зріст, см | 110 | 106(+3,8%) | +ls | 25-75 |
| Обсяг голови, см | 52 | 50(+4,0%) | — | 25-75 |
| Обсяг грудей, см | 54 | 55(-1,8%) | — | 10-25 |
| Обсяг плеча, см | 16 | — | — | — |
| Обсяг стегна, см | 33 | — | — | — |
| Обсяг гомілки, см | 18 | — | — | — |
| Індекс Чулицької | -11 | + 10-15 | — | — |
| Індекс Ерісмана | – 1 | + 2-4 | — | — |
| Індекс Тура, см | + 2 | + 5 | — | — |
Висновок: Фізичний розвиток дитини дисгармонійний і нижчий середнього згідно з віковими нормативами. Дитина відстає у фізичному розвитку, особливо в масі тіла, спостерігається також недостатній розвиток грудної клітки і жирової підшкірної клітковини.
Слід відзначити, що вказаних методів оцінки фізичного розвитку недостатньо для діагностики ожиріння у дітей, оскільки незначне перевищення маси тіла не завжди свідчить про ожиріння, і в той же час навіть надмірна маса тіла нижча 10% може бути проявом надмірного відкладання жиру. Це пов’язано з великими індивідуальними коливаннями жирового компонента маси тіла у дітей (в середньому 16-18%), тому збільшення її навіть в 1,5-2 рази може залишитись непоміченим.
У зв’язку з цим для більш точної діагностики ожиріння слід визначати співвідношення основних компонентів соми: жирового і метаболічно активного (м’язового, кісткового). Жировий компонент маси тіла оцінюють шляхом визначення вмісту підшкірного жиру в організмі за допомогою вимірювання товщини складки шкіри разом з підшкірною основою методом каліперометрії.
Для визначення процентного вмісту жиру в організмі вимірюють товщину шкірно-підшкірних складок в ділянці:
1) m.triceps — на задній поверхні плеча, тобто на середині відстані між акроміальним відростком лопатки і головкою ліктьової кістки;
2) m.biceps — в ділянці двоголового м’яза плеча, на рівні вимірювання попередньої складки;
3) r.subscapularis — під лопаткою, на рівні грудей;
4) r.suprailiaca — в правій пахвинній ділянці.
Відносну масу тіла визначають за допомогою рівнянь регресії Durnin і Rahaman (1967):
1) для дівчаток:
а) у віці 1-11 років:
1,2063 – 0,0999 • lg суми чотирьох шкірних складок;
б) у віці старших 11 років:
1,1369 – 0,0598 • lg суми чотирьох шкірних складок.
2) для хлопчиків:
а) у віці 1-11 років:
1,1690 – 0,0788 • lg суми чотирьох шкірних складок;
б) у віці старших 11 років:
1,1533 – 0,0643 • lg суми чотирьох шкірних складок.
Процент підшкірного жиру в організмі розраховують за формулою Siri (1956):
(4,95 / відносна маса тіла – 4,5) • 100
Знаючи процент жиру в організмі і масу тіла, легко визначити абсолютну кількість жиру, а також масу тіла без жиру.
Залежно від ступеня перевищення маси тіла розрізняють чотири ступені ожиріння: І — перевищення маси тіла становить 10-29%, II — 30-49%, III — 50- 99%, IV — 100% і більше.
Однією з найхарактерніших ознак гіпотрофії у дітей є зниження маси тіла. Ця ознака лежить в основі розподілу гіпотрофії на ступені. При гіпотрофії І ступеня дефіцит маси тіла становить 11-20%, II ступеня — 21-30%, III ступеня
— понад 31%.
Ступінь гіпотрофії визначають величиною, яка дорівнює різниці між належною і фактичною масою тіла дитини і виражена в процентах щодо належної маси тіла:
ДМТ = (НМТ – ФМТ)/НМТ • 100,
де ДМТ — дефіцит маси тіла, %; НМТ — належна маса тіла; ФМТ — фактична маса тіла дитини.
Аналогічним чином оцінюють фізичний розвиток дітей різних вікових груп. Виняток становить лише оцінка фізичного розвитку новонароджених.