Профілактика посттравматичних стресових розладів: психологічні аспекти

2.2. Психотерапія посттравматичного стресового розладу

У наш час не існує сталої точки зору на результати лікування ПТСР. Одні дослідники вважають, що ПТСР – виліковний розлад, інші – що його симптоми повністю не можуть бути усунені. ПТСР зазвичай викликає порушення в соціальній, професійній та інших важливих сферах життєдіяльності. Очевидне одне: лікування ПТСР – процес тривалий і може продовжуватися декілька років. Загалом, психотерапія працює на підкріплення захисних чинників, оскільки вона веде саме до переосмислення подій, що сталися, і посилення механізмів адаптації. Метою психотерапевтичного лікування клієнтів з ПТСР є допомога в звільненні від спогадів про минуле, що переслідують і від інтерпретації подальших емоційних переживань як нагадувань про травму, а також в тому, щоб клієнт міг активно і відповідально включитися в сьогодення. Для цього йому необхідно знов знайти контроль над емоційними реакціями і знайти для травматичної події, яка сталася, належне місце в загальній тимчасовій перспективі свого життя та особистій історії. Ключовим моментом психотерапії клієнта з ПТСР є інтеграція того чужого, неприйнятного, жахливого і незбагненного, що з ним сталося, в його уявлення про себе (образ Я). У зв’язку з цим існує чотири стратегії терапії, що дозволяють досягти цієї мети:

1) підтримка адаптивних навичок Я (одним з найбільш важливих аспектів тут є створення позитивного ставлення до терапії);

2) формування позитивного ставлення до симптомів (сенс даної стратегії полягає в тому, щоб навчити клієнта сприймати свої розлади як нормальні для тієї ситуації, яку він пережив, і тим самим запобігти його подальшій травматизації самим фактом існування цих розладів);

3) зниження уникнення (тому що прагнення клієнта уникати всього, що пов´язане з психічною травмою, заважає йому переробити її досвід);

4) нарешті, зміна атрибуції сенсу (мета цієї стратегії – змінити сенс, який клієнт додає перенесеній психічній травмі, і таким чином створити у клієнта відчуття «контролю над травмою»).

Психокорекція, як метод психологічної допомоги повинна звертатися до двох фундаментальних аспектів посттравматичного розладу: зниженню тривоги і відновленню відчуття особистої цілісності та контролю над тим, що відбувається. При цьому необхідно пам’ятати, що терапевтичні стосунки з клієнтами, які страждають на ПТСР, надзвичайно складні, оскільки міжособові компоненти травматичного досвіду: недовіра, зрада, залежність, любов, ненависть – мають тенденцію виявлятися при побудові взаємодії з психотерапевтом. Робота з травмами породжує інтенсивні емоційні реакції і у психолога, отже, пред’являє високі вимоги до його професіоналізму. Розглядається п’ять стадій актуального стану клієнта (фази його реакції на травматичну подію): 1) тривалий стресовий стан в результаті травматичної події; 2) прояв нестерпних переживань: напливи відчуттів і образів; паралізуюче уникнення і оглушеність; 3) застрягання в неконтрольованому стані уникнення і оглушеності; 4) здатність сприймати і витримувати спогади і переживання; 5) здатність до самостійної переробки думок і відчуттів.

Кожній фазі реакції клієнта на травматичну подію відповідають послідовні цілі психотерапії.

1. Завершити подію або вивести клієнта із стресогенного оточення. Побудувати тимчасові стосунки. Допомогти клієнтові в ухваленні рішень, плануванні дій (наприклад, в усуненні його з оточення).

2. Понизити амплітуду станів, спогадів і переживань до рівня таких, що можуть бути подолані.

3. Допомогти клієнтові в повторному переживанні травми і її наслідків, а також у встановленні контролю над спогадами і в здійсненні довільного пригадування. У ході пригадування надавати допомогу клієнтові в структуризації і вираженні переживання; при зростаючій довірливості стосунків з клієнтом забезпечити подальше опрацювання травми.

4. Допомогти клієнтові переробити його асоціації і пов´язані з ними когніції та емоції, що стосуються Я-образу і образів інших людей. Допомогти клієнтові встановити зв´язок між травмою і переживаннями загрози, патерном міжособових стосунків, Я-образом і планами на майбутнє.

5. Опрацювати терапевтичні стосунки. Завершити психотерапію.

Основні передумови успішної роботи з клієнтами, які страждають на ПТСР, можна сформулювати таким чином. Здатність клієнта розповідати про травму прямо пропорційна здатності терапевта емпатично вислуховувати цю розповідь. Будь-яка ознака відкидання або знецінення сприймається клієнтом як нездатність терапевта надати йому допомогу і може призвести до припинення боротьби клієнта за своє одужання. Емпатійний психолог заохочує клієнта розповідати про жахливі події, не демонструючи йому власної шокової реакції. Психолог не применшує значення подій, емоційних реакцій, які виникли спонтанно і не переводить розмову на «нейтральні» теми, які безпосередньо не пов´язані з травматичним страхом. Інакше у клієнта виникає відчуття, що екзистенційний тягар пережитого нестерпний для терапевта, і клієнт відчуватиме себе незрозумілим.

Терапевтична робота з людьми, які страждають на ПТСР, включає три стадії. Центральним завданням, що стоїть перед терапевтом на першій стадії, є встановлення безпечної атмосфери. Основне завдання другої стадії – це робота із спогадами і переживаннями. Основне завдання третьої стадії – включення в буденне життя. В процесі успішного відновлення можна розпізнати поступовий перехід від настороженості до відчуття безпеки, від дисоціації до інтеграції травматичних спогадів, від вираженої ізоляції до вибудовування соціальних контактів. Найбільш поширеними терапевтичними помилками є:

– уникнення травматичного матеріалу;

– невчасне і стрімке опрацювання травматичного досвіду, поки ще не створена достатня атмосфера безпеки і не побудовані довірчі терапевтичні стосунки. Дві найбільш детально розроблені техніки, спрямовані на трансформацію травматичної (мовчазної) пам’яті: – пряма розповідь або вільний виклад; формалізована сповідь.

«Вільний виклад» є біхевіорально. технікою, розробленою для того, щоб допомогти клієнтові здолати жах, пов´язаний з травматичною подією. Готуючи клієнта до сесій, його навчають, як справлятися з тривогою, використовуючи техніку релаксації та заспокійливі образи (візуалізація). Потім терапевт і клієнт уважно готують історію, ретельно описуючи деталі травматичної події. Ця історія включає чотири основні елементи: контекст, факти, емоції і значення. Якщо мало місце декілька подій, то розробляються сюжети для кожного з них. Коли історія завершена, клієнт вибирає послідовність презентації історії, рухаючись від легших до складніших елементів. Під час сесії клієнт голосно розповідає терапевтові свою історію в теперішньому часі, а терапевт заохочує клієнта виражати свої переживання як можна повніше.

Метод сповіді був вперше описаний чилійськими психологами Cienfuegos і Monelli (1983), які опублікували свої роботи під псевдонімами, в цілях власної безпеки. Центральною ідеєю цієї терапії є створення детального і глибокого опису травматичного досвіду клієнта. По-перше, записуються сесії, і таким чином готується опис. Потім клієнт і терапевт разом працюють над документом. У процесі цієї роботи клієнт має можливість зібрати розрізнені спогади в цілісне зізнання свідка. Данці Agger and Jensen (1990) удосконалили цю техніку. Вони запропонували, щоб клієнт читав сповідь вголос і щоб терапія завершувалася формальним ритуалом, під час якого документ підписується клієнтом як позивачем, а терапевтом як свідком. Необхідно 12–20 щотижневих сесій, щоб завершити цю роботу. Але яка б техніка не застосовувалася, базовими залишаються наступні правила: – локус контролю залишається за клієнтом; – час, швидкість і структура сесії мають бути такими, щоб «відкриваюча» (та, яка звернена до травматичного досвіду) техніка інтегрувалася в процес психотерапії.

Психотерапевтичні методи при ПТСР:

1. Раціональна психотерапія – коли клієнтові роз´яснюють причини і механізми ПТСР.

2. Методи психічної саморегуляції для зняття симптомів напруги і тривоги – аутотренінг, прогресивна м´язова релаксація, активна візуалізація позитивних образів.

3. Когнітивна психотерапія – використовується для переосмислення дезадаптивних думок і зміни негативних установок.

4. Особисто-орієнтована терапія – дозволяє змінити ставлення постраждалого до психотравмуючої ситуації і прийняти відповідальність якщо не за неї, то за своє ставлення до неї.

5. Позитивна терапія, гештальт-підхід засновані на уявленні, що існують не лише проблеми і хвороби, але і способи і можливості їх подолання, властиві кожній людині.

Існує і серйозніший підхід – «логотерапія» (Frankl, 1959), – який полягає в тому, щоб знайти сенс в тому, що сталося. Виявляється, що як тільки знайдений сенс, більшість клієнтів швидко видужують. Культуральні та релігійні переконання, наприклад, доктрини карми або сенсу страждання, властиві буддистам та індуїстам, тут мають важливе значення. Слід намагатися залучати до співпраці як котерапевтів або союзників, традиційні ресурси, наприклад священнослужителів, монахів, цілителів.

Групова терапія – найбільш часто вживаний формат терапії для клієнтів, що пережили травматичний досвід. Вона часто використовується у поєднанні з різними видами індивідуальної терапії. Огляд численних напрямів групової терапії, який охоплює когнітивно-біхевіоральні, психоаналітичні та психодраматичні групи, групи самодопомоги, аналізу сновидінь, арт-терапії та безліч інших [25].

Які б методи групової терапії не використовувалися при роботі з клієнтами з ПТСР, ця робота завжди спрямована на досягнення певної терапевтичної мети, яку коротко можна визначити наступним чином:

1. Повторне емоційне переживання травми в безпечному просторі підтримуючої групи, розділення цього переживання з терапевтом і групою (при цьому терапевтові не слід форсувати процес).

2. Спілкування в групі з людьми, які мають схожий травматичний досвід, що дає можливість зменшити відчуття ізоляції, відчуженості, сорому і підсилити відчуття приналежності, доцільності, спільності, не зважаючи на унікальність травматичного переживання кожного учасника групи.

3. Можливість спостерігати за тим, як інші переживають спалахи інтенсивних афектів на тлі соціальної підтримки від терапевта і членів групи.

4. Спільне навчання методам тих, хто упорався з наслідками особистої травми.

5. Можливість бути в ролі того, хто допомагає (здійснює підтримку, вселяє упевненість, здатний повернути відчуття власної гідності), що дозволяє здолати відчуття власної нецінності («мені нічого запропонувати іншому»), зсув фокусу з відчуття власної ізольованості та негативних думок самознищення.

6. Набуття досвіду нових взаємин, що допомагають учасникам групи сприйняти стресову подію в інший, більш адаптивний спосіб.