Профілактика посттравматичних стресових розладів: психологічні аспекти

1.2. Діагностичні критерії посттравматичного стресового розладу

До недавнього часу діагноз ПТСР як самостійна нозологічна форма в групі тривожних розладів існував лише в США. Проте в 1995 р. цей розлад і його діагностичні критерії з DSM були введені в десяту редакцію Міжнародного класифікатора хвороб МКБ-10, основного діагностичного стандарту в європейських країнах. Згідно МКБ-10 услід за травмуючими подіями, які виходять за рамки звичайного людського досвіду, може розвиватися посттравматичний стресовий розлад. Під «звичайним» людським досвідом розуміють такі події, як втрата близької людини, що сталася через природні причини, важка хронічна хвороба, втрата роботи або родинний конфлікт. До стресорів, що виходять за рамки звичайного людського досвіду, відносяться ті події, які здатні травмувати психіку практично будь-якої здорової людини: стихійні лиха, техногенні катастрофи, а також події, що є результатом цілеспрямованої, нерідко злочинної діяльності (диверсії, терористичні акти, тортури, масове насильство, бойові дії, попадання в «ситуацію заручника», руйнування власного будинку).

ПТСР є комплексом реакцій людини на травму, де травма визначається як переживання, потрясіння, яке у більшості людей викликає страх, жах, безпорадність. Це, в першу чергу, ситуації, коли людина сама пережила загрозу власному життю, смерть або поранення іншої людини. Передбачається, що симптоми можуть з´явитися відразу після перебування в травматичній ситуації, а можуть виникнути після багатьох років – в цьому особлива підступність посттравматичного стресового розладу. Описані випадки, коли у ветеранів Другої світової війни симптоми ПТСР виявилися через сорок років після закінчення військових дій.

Відповідно до особливостей прояву і перебігу розрізняють три підвиди ПТСР:

1. Гострий ПТСР – такий, що розвивається в терміни до трьох місяців (його не слід змішувати з гострим стресовим розладом, який розвивається протягом одного місяця після критичного інциденту);

2. Хронічний – такий, що має тривалість більше трьох місяців;

3. Відстрочений – коли розлад виник через шість і більше місяців після травматизації.

У наш час ряд зарубіжних авторів пропонує доповнити діагностику постравматичних порушень ще однією категорією – посттравматичними особистісними розладами (або PTPD – posttraumatic personality disorder), оскільки присутність хронічних симптомів ПТСР часто проявляється впродовж всього подальшого життя людини, що пережила масовану психотравму. Безумовно, що така травма здатна залишити відбиток в душі людини і привести до патологічної трансформації всієї її особистості. Схематично взаємозв´язок різних за часом виникнення, тривалості та глибини стадій формування постстресових порушень представлено на наступній схемі:

Критерії ПТСР в МКБ-10 визначені таким чином:

а) хворий має пережити дію стресової події або ситуації (як короткої, так і тривалої) винятково загрозливого або катастрофічного характеру, що здатне викликати загальний дистрес майже в будь-якого індивіда.

б) стійкі спогади або «пожвавлення» стресора в нав´язливих ремінісценціях, яскравих спогадах або снах, що повторюються, або повторне переживання горя при дії ситуацій, що нагадують або асоціюються із стресором.

в) хворий повинен виявляти фактичне уникнення або прагнення уникнути обставини, що нагадують або асоціюються із стресором.

г) будь-яке з двох: психогенна амнезія, або часткова, або повна, відносно важливих аспектів періоду дії стресора. Стійкі симптоми підвищення психологічної чутливості або збудливості (що не спостерігалися до дії стресора), представлені будь-якими двома з наступних: а) труднощі у засипанні або збереженні сну; б) дратівливість або спалахи гніву; в)труднощі у концентрації уваги; г) підвищення рівня неспання; д) посилений рефлекс четверохолмія. (У людини четверохолмний рефлекс є сторожовим. У випадках підвищеної збудливості четверохолмієм при раптовому звуковому або світловому подразненні у людини виникає здригування, іноді вискакування на ноги, крик, максимально швидке віддалення від подразника, часом нестримна втеча).

За рідкими виключеннями, відповідність критеріям б, в і г настає в межах шести місяців після експозиції стресу або після закінчення його дії. У міжнародній класифікації психічних порушень в травматичному стресі виділяють три групи симптомів: симптом повторного переживання (або симптом «вторгнення»), симптом уникнення і симптом фізіологічної гіперактивації.

Критерії посттравматичного стресового розладу по DSM-IV:

а) індивід знаходився під впливом травмуючої події, причому повинні виконуватися обидва приведених нижче пункти: 1. Індивід був учасником, свідком або зіткнувся з подією (подіями), які включають смерть, або загрозу смерті, або загрозу серйозних пошкоджень, або загрозу фізичній цілісності інших людей (або власній). 2. Реакція індивіда включає інтенсивний страх, безпорадність або жах. Примітка: у дітей реакція може заміщатися дезорганізованою поведінкою;

б) травматична подія наполегливо повторюється в переживанні одним (або більше) з наступних способів.1. Нав´язливе та повторюване відтворення події, відповідних образів, думок, що викликає важкі емоційні переживання. Примітка: у маленьких дітей може з´явитися гра, що постійно повторюється, в якій виявляються теми або аспекти травми. 2. Важкі сни про подію, що повторюються. Примітка: у дітей можуть виникати нічні кошмари, зміст яких недоступний. 3. Такі дії або відчуття, нібито травматична подія відбувалася знов (включає відчуття «оживання» досвіду, ілюзії, галюцинації і дисоціативні епізоди – флешбек-ефект). Примітка: у дітей може з´являтися специфічна для травми поведінка, що повторюється. 4. Інтенсивні важкі переживання, які були викликані зовнішньою або внутрішньою ситуацією, що нагадує про травматичні події або символізує їх. 5. Фізіологічна реактивність в ситуаціях, які зовні або внутрішньо символізують аспекти травматичної події;

в) постійне уникнення стимул-реакцій, пов´язаних з травмою, і «заціпеніння» (numbing) – блокування емоційних реакцій (яке не спостерігалося до травми). Визначають за наявності трьох (або більше) з перерахованих нижче особливостей:

1. Зусилля по уникненню думок, відчуттів або розмов, пов´язаних з травмою.

2. Зусилля по уникненню дій, місць або людей, які будять спогади про травму.

3. Нездатність пригадати про важливі аспекти травми (психогенна амнезія).

4. Помітно понижений інтерес або участь в раніше значимих видах діяльності.

5. Відчуття усунутості або віддаленості від останніх людей.

6. Понижена вираженість афекту (нездатність, наприклад, до відчуття любові).

7. Відчуття відсутності перспективи в майбутньому (наприклад, відсутність очікувань з приводу кар´єри, одруження, народження дітей, життя на довгі роки);

г) постійні симптоми зростаючого збудження (які не спостерігалися до травми). Визначаються за наявністю принаймні двох з нижче вказаних симптомів:

1. Труднощі із засипанням або поганий сон (ранні пробудження).

2. Дратівливість або спалахи гніву.

3. Проблеми із зосередженням уваги.

4. Підвищений рівень настороженості, надмірна пильність, стан постійного очікування загрози.

5. Гіпертрофована реакція переляку;

д) тривалість протікання розладу (симптоми в критеріях В, С і D) більше ніж 1 місяць;

е) розлад викликає клінічно значимий важкий емоційний стан або порушення в соціальній, професійній або інших важливих сферах життєдіяльності.

Гостра реакція на стрес, яка спочатку розглядалася у рамках розвитку ПТСР, потім була виділена в самостійний діагноз під рубрикою тривожних розладів. Ще з часів Громадянської війни в Америці вважалося, що ті, хто страждав на гостру або хронічну форму того, що нагадувало симптоми ПТСР, повинні були під час отримання травми перенести помітний для стороннього ока шок. Зазвичай солдати, що зустрілися під час військових дій з гострою травмуючою ситуацією, на якийсь час втрачали здатність функціонувати: вони демонстрували або занурення в себе, або сильне збудження, погано розуміли те, що відбувається, втрачали орієнтацію, переживали патологічний страх, проявляли занепокоєння і очевидні ознаки симпатичної гіперактивності. Нерідко їх поведінка ставила під загрозу їх власну безпеку або безпеку їх підрозділу. Подібна поведінка дістала назву бойової стресової реакції. Досвідчені командири зазвичай розпізнають її і усувають потерпілого від участі у бойових діях. Вважається, що схожі реакції можуть розвиватися у відповідь і на інші травми, що викликають ПТСР.

У DSM – IV бойова стресова реакція, що виступає там під назвою гострої реакції на стрес, діагностується на основі набору симптомів, які описані в літературі, присвяченій гострим реакціям на травму. Тому недивно, що гостра реакція на стрес, може виступати в різних формах, оскільки спирається на досі ще не цілком певні критерії. Зв’язок, який навмисно встановлює DSM, – IV між гострою реакцією на стрес і ПТСР, ілюструється, по-перше, загальним для обох розладів визначенням стресора. Крім того, при гострому розладі тривалістю від не менше двох днів – але не більше чотирьох тижнів впродовж місяця після травми мають бути присутніми деякі типові для ПТСР симптоми, як: повторне переживання травматичної події, уникнення стимулів, що мають якийсь зв´язок з травмою, підвищена психологічна збудливість і порушення звичайного функціонування пацієнта. Отже, впродовж першого місяця після травми гострий стресовий розлад може нічим не відрізнятися від ПТСР, який проявлятиметься через місяць після неї. Виняток складає критерій Б, який припускає, що під час травми або відразу після неї у пацієнта спостерігаються яскраві дисоціативні симптоми. Мабуть, саме ця реакція деперсоналізації, стан відчуження від навколишніх умов або амнезія і відрізняє гостру реакцію на травму від стану, який спостерігається пізніше при ПТСР.

Первинні симптоми посттравматичного стресового розладу більш докладно

У класифікації психічних і поведінкових розладів, що розроблений Всесвітньою організацією охорони здоров´я, в симптоматичному комплексі посттравматичного стресового розладу виділяють три групи симптомів:

  1. Група симптомів повторного переживання (або симптоми «вторгнення»).
  2. Група симптомів уникання.
  3. Група симптомів фізіологічної гіперактивації (підвищеної збудливості).

Група симптомів повторного переживання

Враження, отримані під час надзвичайної події, можуть бути настільки сильними, що їх переживання буде тривати дуже довго: часто бувають спалахи спогадів, коли повторюються почуття, які людина відчула під час або після події. Людина раптово може почати почувати себе так, ніби подія знову відбувається з нею.

У пам´яті раптово виникають жахливі, неприємні сцени, пов´язані з пережитим. Кожен натяк, усе, що може нагадати про подію: якесь видовище, запах, звук - ніби витягують з глибин пам´яті картини і образи травматичних подій. Свідомість ніби роздвоюється: людина одночасно і в звичних обставинах, і там, де відбувалися події (відчуття емоційної залежності, звуження свідомості, відчуття «там і тут»). Ці несподівані, «непрохані» спогади можуть тривати від декількох секунд або хвилин до декількох годин. І, як наслідок, людина знову відчуває сильний стрес. Особи, які пережили воєнні дії, розповідають, що часто виникає реакція підвищеного переляку на несподіваний або гучний звук. При найменшій несподіванці людина робить стрімкі рухи, може кинутися на землю, якщо почує звук вертольота, або різко обертається і приймає бойову позу, якщо відчує, що хто-небудь наближається зі спини. Такого роду явища називаються «флеш-бэками».

«Flashbacks» - це спогади, які повторюються, раптово виникають, відчуття або прояви іншого почуттєвого досвіду, що пов’язаний безпосередньо або символічно з реальними подіями, які мали місце у минулому.

Фактор, що спровокував появу flashbacks в конкретній ситуації, може бути не завжди очевидним.

Посттравматичні flashbacks являють собою не стільки реальні спогади про подію, скільки їх погіршене або викривлене трактування і викликають почуття тривоги, порушення сну, пригніченість і страх.

В багатьох випадках поява flashbacks була спровокована реальною життєвою ситуацією, яка нагадувала більшою або меншою мірою ту, що передувала травмі. Більшість пацієнтів розцінюють такий розлад, як вкрай не бажане та таке, що викликає психічну нестабільність і, значною мірою, утруднює реабілітацію.

«Непрохані» спогади з з´являються і уві сні у вигляді нічних кошмарів, які іноді, як відеозапис, відтворюють травматичну ситуацію, і з такою ж точністю людина уві сні переживає власні реакції на цю ситуацію. Вона прокидається в холодному поту, задихаючись, з серцем, яке сильно б´ється, з напруженими м´язами, відчуваючи себе зовсім розбитою. У людини виникають проблеми зі сном, їй буває важко заснути через неусвідомлюваний страх, іноді порушення сну виглядає як постійне раннє пробудження, внаслідок чого виникають втома і апатія.

Сни, як правило, розвиваються за двома сценаріями:

1. Потерпілому сняться кошмарні сновидіння, в яких він знову і знову переживає те, що сталося, але уві сні він знаходить вихід із ситуації.

2. Кошмари кожен день все нові і нові (переслідування, транспортні аварії, падіння з висотних будівель тощо), але без позитивного завершення.

Група симптомів уникання

Ще одна група симптомів проявляється в тому, що травматичний досвід витісняється.

Людина наполегливо уникає всього, що може бути пов´язане з травмою: думок або розмов, дій, місць або людей, які нагадують про травму, стає нездатна згадати важливі епізоди травми, те, що з нею відбувалося. Виникає страх повторення надзвичайно сильних, руйнівних емоцій.

Поряд з цим, виражене зниження інтересу до того, що раніше цікавило, людина стає байдужою до всього, її ніщо не захоплює. Виявляється почуття відстороненості і відчуженості від інших, відчуття самотності. Стає важко встановлювати близькі і дружні стосунки з оточуючими людьми. Рідше виникають або взагалі зникають періоди творчого піднесення. Людина припиняє планувати своє майбутнє. Травматична подія змінює погляд на важливі моменти в житті людини. Надії на краще майбутнє можуть бути втрачені або змінені внаслідок глибокого розчарування.

Під впливом травматичної ситуації людина відчуває жах, породжений навколишнім світом і власною безпорадністю у ньому, переконання, які були раніше, руйнуються, що приводить особу в стан дезінтеграції.

Виникає депресія, людина починає відчувати себе нікчемною і покинутою, у неї розвивається невпевненість у собі, з´являється реальне відчуження від близьких («їм мене не зрозуміти», «вони цього не пережили»).

У стані посттравматичного стресу депресія досягає самих безпросвітних глибин відчаю, людина втрачає сенс існування. Виникає сильна апатія, з´являється почуття провини: можуть виникнути сумніви, що вона могла зробити більше, щоб допомогти близьким. Людина може постійно запитувати себе, чим вона заслужила те, що вижила, чому інші люди не були настільки щасливі. Виникають саморуйнівні думки і поведінка, аж до суїцидальних.

Стреси і напруга, що виникають у звичайному житті, можуть ставати нестерпними для тих, хто пройшов травматичний інцидент. Вони намагаються уникати близьких контактів з рідними, друзями і колегами, що часто веде до збільшення особистих проблем. Труднощі у взаєминах з часом посилюються поряд із загостренням відчуття, що «ніхто не може зрозуміти, через що я пройшов».

Група симптомів фізіологічної гіперактивації

Проявляється у труднощах засинання (безсоння), підвищеній дратівливості, ускладнення концентрації уваги, спалахах гніву і вибухових реакціях, немотивованій надмірній підозрілості і підвищеній готовності до «реакції втечі».

У звичайному житті потерпілий може здаватися цілком благополучною людиною, але будь-який стимул (відповідний звук, запах, схожа ситуація, тінь, що промайнула за плечем - може бути що завгодно), який повертає людину в критичну ситуацію, викликає миттєве пожвавлення переживань у потерпілого. На захист від цих переживань потерпілому потрібно все більше і більше зусиль. Вся енергія людини йде на це.

Надмірна підозрілість виражається в тому, що особа знаходиться у постійному очікуванні, настороженості, немов їй загрожує небезпека. Проте небезпека тут не стільки зовнішня, скільки внутрішня, вона не дозволяє розслабитися, відпочити.

Перебільшене реагування: при найменшому подразненні, стукоті, шумі людина голосно кричить, кидається бігти тощо. Були випадки, коли при залишкових, більш слабких поштовхах землетрусу люди кидалися з вікон, розбивалися на смерть, хоча ці поштовхи не були небезпечні.

Підвищується дратівливість, нетерпимість до звичайних побутових питань, часто виникає шалена ворожість, спрямована проти конкретних людей, яка супроводжується погрозами, застосовується і груба фізична сила, і мовна агресивність. Виникають спалахи гніву.

Зовсім незначна подія може викликати інтенсивне почуття злості. Виникає відчуття, що людина не схожа на саму себе. Рідні, друзі і колеги можуть помічати деякі зміни у характері людини.

Підвищується вживання алкоголю.

Відносини в родині

Очевидно, що стан людини з симптомами ПТСР не може не позначатися на оточуючих її близьких людей. Наявність симптомів ПТСР у одного з членів сім´ї впливає на міжособистісну взаємодію, функціонування сім´ї в цілому.

Знижений рівень позитивних емоцій, їх «вигорання», «блокада» стає для тих, хто страждає ПТСР, невід´ємною частиною повсякденного буття. В результаті різко знижується рівень активності і пропадає бажання взагалі займатися будь-якими справами, навіть такими, які раніше, до травми, приносили велике задоволення.

У членів сім´ї виникає необхідність адаптації до ситуації, у якій вони перебувають і не знають, що робити. Адаптація членів сім´ї може виражатися в феномені сумісної травматизації.

Перенапруження нервової системи в результаті постійної близькості травмованої людини у членів сім´ї проявляється через відчуття внутрішнього стомлення, моральної втоми, а під час появи нервово-психічної нестійкості підвищується нервозність, стає мінливим настрій, можлива поява психосоматичних реакцій.

Симптоми сумісної травматизації можуть повторювати симптоматику ПТСР менш вираженими, їх можна розділити на три групи:

- симптоми повторного переживання, які включають негативні сновидіння, ігри, що повторюються (у дітей), сильний дистрес, спогади про епізоди, які почули, і нав´язливі думки про них;

- симптоми уникання, що включають почуття відчуження, збідніння емоцій;

- симптоми підвищеної збудливості, що проявляються в порушеннях сну, дратівливості, ускладненні концентрації уваги, тривожності, спалахах гніву.

Безумовно, психічна травма здатна залишити незабутній відбиток у душі людини та привести до патологічної трансформації особистості в цілому.

Однак існують методи професійної допомоги і самодопомоги в подібних ситуаціях.