Пропедевтична педіатрія

10.4.8. Органи сечової системи

При обстеженні дитини із захворюваннями органів сечової системи слід звернути увагу на такі скарги, як біль у животі і попереку, біль під час сечовипускання, збільшення або зменшення його частоти, зміна забарвлення і прозорості сечі.

При наявності болю уточнюють локалізацію (в поперековій ділянці, справа, зліва, з обох сторін та ін.), його характер (гострий — ріжучий, пекучий, переймистий; тупий — ниючий, тиснучий, тягучий), інтенсивність (сильні, Незначні), як він починається (раптово, гостро, поступово) та за яких умов (фізичне напруження, зміна положення тіла, в спокійному стані та ін.), тривалість, ірадіацію (за ходом сечоводів, до сечового міхура, в сечовипускальний канал, статеві органи, промежину, пахову ділянку, в стегно).

Необхідно уточнити характер сечовипускання (довільне, вільне; часте і болісне), частоте (вдень, вночі), нестримані позиви до нього, біль, різь або свербіння в ділянках сечовипускального каналу при сечовипусканні (на початку, під час, в кінці). Розпитують дитину та її батьків, чи немає змін струменя сечі (тонкий, слабкий, переривчастий), чи не виділяється краплями, кількість сечі після кожного сечовипускання та добова кількість. Наявність нетримання сечі (вдень, вночі, постійно) чи її затримка.

Звертають увагу на екстраренальні скарги, зокрема, такі як головний біль, запаморочення, підвищення втомлюваності, спрага, серцебиття, біль в ділянці серця, задишка, нудота, блювання, послаблення зору. Обов’язково уточнюють, коли з’явилися вказані скарги, що їм передувало, наявність перенесених захворювань.

При з’ясуванні анамнезу життя треба довідатися, чи були шкідливі впливи на організм матері під час вагітності. При цьому найвідповідальнішим періодом є 11-12-й і 15-16-й тижні її перебігу. Особливе значення для вродженої патології нирок мають нефропатія під час вагітності, перенесені інфекційні захворювання (грип та ін.), прийом лікарських препаратів. Слід пам’ятати, що транзиторний сечовий синдром у дитини першого року життя на фоні інших захворювань може свідчити про аномалії органів сечової системи. Порушення слуху і наявність кератиту у родичів хворого з нирковою патологією викликає підозру на спадкову нефропатію.

Із методів об’єктивного обстеження, якими користуються для діагностики захворювань сечової системи, слід вказати на огляд, пальпацію і перкусію.

Оглядаючи дитину, звертають увагу на її фізичний розвиток, відставання якого спостерігається при хронічних та вроджених хворобах нирок. Спадкова і вроджена патологія нирок часто супроводиться аномаліями (стигми дизембріогенезу) форми черепа, вушних раковин, очей, широким переніссям, високим піднебінням, порушенням росту зубів, полідактилією, сандалевидною щілиною на стопах тощо.

Огляд дозволяє встановити положення тіла дитини, її поведінку, колір шкіри та наявність набряків. Так, вимушене положення хворого на боці з приведеною до тулуба і зігнутою в колінному та кульшовому суглобі ногою є типовим для гнійно-запального процесу навколониркового жирового шару. Характерною може бути поведінка дитини при дисметаболічній нефропатії і сечокам’яній хворобі під час приступу ниркової коліки: дитина збуджена, неспокійна, не може знайти собі місця. При парадоксальній ішурії дитина спокійно лежить на спині з розведеними в сторони і напівзігнутими в колінних і кульшових суглобах ногами, часто тихенько стогне, із сечовипускального каналу краплями витікає сеча.

При огляді лікар відмічає блідість шкіри, наявність набряків обличчя, особливо повік, що спричиняє звуження очних щілин і виникнення досить характерного обличчя хворого на нефрит (facies nephritica). Блідість шкіри при гострому гломерунефриті залежить від спазму та здавлення набряковою рідиною судин шкіри. При хронічному гломеруло- або пієлонефриті блідість приймає воскоподібний відтінок і залежить від розвитку малокрів’я. Набряки у хворих проявляються на обличчі, особливо на повіках, де розміщена рихла клітковина, а потім розповсюджується на нижні кінцівки. Огляд також дає змогу встановити набряки кінцівок, а в ряді випадків асцит та анасарку.

Ниркові набряки можуть розвиватися дуже швидко (протягом кількох годин) або бути прихованими. Відмічено, що до появлення добре виражених набряків в організмі хворого може затримуватися від 4 до 6 л води. Для виявлення набряків необхідно зважувати хворого натще, в одній і тій же одежі, кишечник та сечовий міхур повинні бути перед цим випорожнені. Крім цього, потрібно дуже ретельно вимірювати добовий діурез, тому кожна порція сечі хворого зливається в проградуйовану посудину. Таким чином вимірюється загальна кількість виділеної за добу сечі. Разом з цим визначається кількість випитої за добу рідини (вода, молоко, чай, суп, компот та ін.). Ця методика має деяку неточність, оскільки з одного боку, тверді продукти, фрукти також містять рідину, а з іншого — рідина виділяється з організму не тільки нирками, а й через легені та шкіру. Незважаючи на це, вимірювання добового діурезу має важливе діагностичне значення.

При хронічній нирковій недостатності поряд з жовто-сірим кольором шкіри спостерігаються геморагії і зміни в кістках, що нагадують рахітичні.

Наростання ниркової недостатності супроводжується появою характерного запаху сечовини з рота.

Огляд хворого дає змогу виявити дефект передньої стінки живота при екстрофії сечового міхура і переповнений сечовий міхур у дітей раннього віку.

Огляд поперекової ділянки дозволяє виявити Почервоніння, набряклість шкіри, випинання справа Чи зліва на рівні проекції нирок. Такі зміни характерні Для хворих на паранефрит. При наявності значно збільшених розмірів нирки (гідронефроз, пухлина Вільмса) спостерігаються асиметрія живота, випинання передньої черевної стінки. У дітей раннього віку при гострій затримці сечі і наповненому сечовому міхурі можна виявити випинання над лобком.

При огляді зовнішніх статевих органів визначають ступінь розвитку, наявність аномалій і виділень із сечовипускального каналу та вагіни. У випадку варикоцеле ліва половина калитки відвисає, вени розширені. При епідидиміті та орхоепідидиміті калитки набрякла і гіперемійована. Одна або обидві половини калитки збільшені при гідроцеле, гематоцеле, великих пухлинах і втягнуті — при крипторхізмі і ектопії яєчок. Патологія статевого члена може виявлятися у формі розташування сечівника і його зовнішнього отвору, фімозу, парафімозу. Але безперечно головним методом клінічного дослідження органів сечової системи є пальпація.

У здорових дітей нирки, як правило, не пальпуються, вони стають доступними пальпації тільки при їх підвищеній рухливості, опущенні або збільшенні їх в об’ємі. Пальпацію нирок проводять в трьох положеннях: горизонтальному, на боці та вертикальному. Це дозволяє найбільш об’єктивно оцінити стан нирок. Так, при підвищеній рухливості нирки або ЇЇ опущенні вона краще пальпується у вертикальному положенні хворого. Але для детального ознайомлення з формою, величиною, консистенцією і конфігурацією нирок, а також для визначення ступеня їх рухливості зручніше проводити пальпацію в горизонтальному положенні дитини, бо у вертикальному положенні не можна досягти такого розслаблення черевного преса, як у горизонтальному.

Спосіб пальпації нирок у горизонтальному положенні за методом В.П.Образцова-М.Д.Стражеска полягає в наступному.

Хворий лежить на спині з трохи зігнутими в кульшових і колінних суглобах ногами. М’язи живота розслаблені, руки знаходяться на грудній клітці. Лікар сидить праворуч обличчям до хворого.

Перший момент пальпації — установка рук лікаря. Ліва рука при прощупуванні правої нирки з випрямленими і складеними разом пальцями підводиться під хворого в поперечному до тулуба напрямі в ділянці проекції нирок. При пальпації лівої нирки лікар, не змінюючи свого положення відносно хворого, ліву руку просуває далі під хворого так, щоб кінці пальців вийшли з- під попереку хворого ліворуч, нижче останнього ребра. Праву руку з трохи зігнутими пальцями лікар розміщує долонею нижче реберної дуги, латерально від краю прямого лівого чи правого м’яза живота так, щоб кінці пальців були безпосередньо нижче реберної дуги. Пальці розміщені на одній лінії. Направлення пальців правої руки повинне бути паралельним до хребта хворого і перпендикулярним до лівої руки лікаря.

Другий момент пальпації — зближення рук. При кожному видиху лікар намагається поступово просунути кінці пальців правої руки глибше до задньої стінки черевної порожнини до появи відчуття дотику з пальцями ЛІВОЇ руки крізь шар поперекових мускулів. Далі лівою рукою рухом наперед лікар піднімає доверху поперекову ділянку, наближаючи нирку, яка розміщена на поперекових м’язах, до пальців правої руки.

Третій момент — власне пальпація. Коли пальці рук зблизилися, хворому пропонують зробити глибокий вдих діафрагмою. Якщо нирку можна пальпувати, то нижній полюс її досягає пальців правої руки. Нирка, таким чином, буде розміщуватися поміж пальцями правої та лівої руки. Потім виконують ковзаючий рух пальцями правої руки донизу. При цьому нирка буде прощупуватися у вигляді твердо-еластичного утворення. В цей момент отримують уявлення про товщину нижнього полюсу нирки, її форму, поверхність, консистенцію, болючість, ступінь її рухливості.

Слід зазначити, що нормальні за розмірами нирки при такому обстеженні не пальпуються. Але у випадку їх збільшення не менш як в 1,5-2 рази нирка обов’язково пальпується, причому навіть без опускання під час вдиху.

Описаний метод пальпації нирок найпростіший, найзручніший і придатний для обстеження будь-якої дитини незалежно від віку, будови тіла і ступеня вгодованості.

У дітей раннього віку для пальпації нирок можна використовувати методику F.Glenard’a, яка також складається з трьох моментів. Під час першого моменту лікар охоплює фланк дитини, яка лежить на спині з розслабленою мускулатурою, так, що великий палець знаходиться під реберною дугою спереду, а інші пальці — ззаду; правою рукою пальпують ліву нирку, лівою — праву. Вільну руку лікар кладе на передню стінку живота хворого всередину від кінця великого пальця, ніби його продовжуючи. Після цього хворого просять зробити глибокий вдих, під час якого нирка опускається, а рука прощупує, під великим пальцем кругле еластичне тіло.

Другий момент — коли лікар відчує, що нирка опустилася досить низько, він стискує руку, яка охоплює фланк, і захоплює нирку; другою рукою натискує на передню черевну стінку і заважає захопленій нирці вислизнути.

Під час третього моменту лікар, стискаючи між пальцями нирку і рухаючи великий палець вниз, змушує нирку вислизнути вверх, при цьому пальпується поверхня нирки.

Такий спосіб пальпації нирок придатний для обстеження дітей раннього віку, а також дітей з астенічною будовою тіла і слаборозвиненими м’язами передньої черевної стінки.

У деяких випадках значно краще пальпувати нирки за методом, рекомендованим Israel. Дитину кладуть на бік для максимального розслаблення черевного преса і наближення нирки вперед. Стегна і коліна дитина пригинає до Тулуба, спокійно й повільно дихає відкритим ротом. При дослідженні лівої Нирки дитина лежить на правому боці і навпаки. Лікар повертається до дитини обличчям, кладе праву руку на поперекову ділянку, а ліву руку на передню кревну стінку так, щоб кінці пальців відстояли від місця сполучення ІХ-Х ребер два поперечні пальці, і натискує на стінку. Під час вдиху і початку видиху Права рука натискує на поперекову ділянку, а притисненими пальцями лівої руки, згинаючи і розгинаючи їх, лікар намагається прощупати нирку, яка опускається наприкінці вдиху і піднімається на початку видиху.

Методика пальпації нирок у вертикальному положенні була запропонована

С.П.Боткіним. Рухлива і опущена нирка пальпується у вертикальному положенні дитини значно легше, тому що при цьому внаслідок своєї маси та низького стояння діафрагми вона ще більше опускається. Для пальпації нирок у вертикальному положенні дитина стоїть у напівзігнутому положенні обличчям до лікаря, який сидить перед нею. При пальпації правої і лівої нирок лікар кладе ліву руку перпендикулярно до тулуба дитини горизонтально на рівні XII ребра і трохи нижче, праву руку — спереду на ділянку фланка перпендикулярно до лівої руки. Використовуючи розслаблення черевного преса під час видиху (дитина весь час глибоко дихає), лікар намагається звести руки і пальцями прощупати нирку.

Крім класичних методів пальпації нирок, які були наведені вище, є ще додатковий — метод балотування, запронований Guyon. Цей метод полягає в тому, що під час пальпації нирок (коли нирка прощупана) пальцями лівої руки, які знаходяться на поперековій ділянці, роблять короткі уривчасті поштовхо-подібні рухи. Поштовхи треба наносити в куті, утвореному останнім ребром та масою крижово-поперекових м’язів. Маючи змогу балотувати, нирка буде ударятися об пальці правої руки і знову повертатися у своє вихідне положення. Якщо нирка збільшена або опущена, то балотування відчуваєтьсмя досить виразно і це дозволяє міркувати про форму, величину, консистенцію і чутливість нирки. Цей метод пальпації допомагає відрізнити нирку від жовчного міхура, селезінки, які не мають властивості балотувати.

Слід зазначити, що при тривалому промацуванні нирок в сечі можуть з’явитися білок та еритроцити (симптом Жебровського).

У дітей раннього віку можна пальпувати сечовий міхур, оскільки він виходить з малого таза, особливо в переповненому сечею стані. Пальпують сечовий міхур шляхом тиснення на нього над лобком і при цьому визначають наявність болю.

Для діагностики захворювань органів сечової системи важливе значення має пальпація живота з метою визначення болю у верхній та середній сечовідних точках. Верхня сечовідна точка знаходиться на місці перехрещування двох таких ліній — горизонтальної на рівні пупка і вертикальної, яка проходить через середину відстані між передньою верхньою остю клубової кістки і пупкоМ або трохи медіальніше цієї середини (або інакше: на рівні пупка на трй поперечних пальці по обидві сторони від нього). Середня сечовідна точка знаходиться на місці перехрещування двох ліній — горизонтальної, яка з’єднує передні верхні ості обох клубових кісток, і вертикальної, яка проходить чере3 лобковий горбок.

У хлопчиків за допомогою пальпації визначають наявність фімозу, величину, форму, характер поверхні, консистенцію, болісніть яєчок та їх придатків. При цьому слід змістити вгору передню шкірочку (крайню плоть), що дає можливість діагностувати фімоз, запалення (баланіт, баланопостит) тощо.

Перкусія нирок не проводиться у зв’язку з тим, що вони топографічно глибоко розміщені. Але для діагностики запальних процесів в нирках використовують метод постукування в ділянці проекції нирок. Для цього проводять короткі, легкі удари пальцями правої (або лівої) руки або боковим (ліктьовим) краєм правої кисті (з разом складеними пальцями) по тильній поверхні пальців лівої руки, покладеної на поперекову ділянку. При наявності запалення (пієлонефрит, паранефрит та ін.) хворий відчуває гострий біль. Цей симптом описаний Ф.І.Пастернацьким і носить його ім’я. Але треба знати, що симптом Ф.І.Пастернацького може бути позитивним при міозитах, радикулітах і це знижує його діагностичне значення. Крім того, у дітей раннього віку досить складно оцінити суб’єктивні відчуття, що виникають при визначенні даного симптому.

У дітей раннього віку можна проводити перкусію сечового міхура. Вона здійснюється по серединній лінії від рівня пупка в напрямку до лобка. Палець- плесиметр розміщують паралельно до лобка. Якщо сечовий міхур розтягнутий сечею, при вистукуванні з’являється тупість над лобком, якщо він випорожнений — коробочний звук.

Важливе діагностичне значення має дослідження сечі. При її дослідженні визначають колір, прозорість, відносну щільність (питома вага), реакцію pH, наявність білка (протеїнурія), лейкоцитів (лейкоцитурія), еритроцитів (еритроцитурія), циліндрів, епітеліальних клітин, слизу і бактерій.

Колір сечі стає червоним при гематурії, темно-коричневим — при механічних та паренхіматозних жовтяницях. Каламуть з’являється при піурії і посиленому виділенні солей.

Відносна щільність підвищується при обмеженні пиття, цукровому діабеті з високою глюкозурією, нефротичному синдромі з масивною протеїнурією, інтенсивній продукції гормону вазопресину, що призводить до олігурії. Відносна щільність знижується при надмірному вживанні рідини, пієлонефриті, Нецукровому діабеті, гострій і хронічній недостатності нирок.

Реакція pH сечі в основному залежить від характеру вживаної їжі і наявності бактерій.

Протеїнурія спостерігається при гломерулонефриті, нефротичному синдромі і меншою мірою при спадковому нефриті, пієлонефриті та ін. Для ефротичної форми гломерулонефриту характерні високі показники білка в мочі (2-5 г/л), при ліпоїдному нефротичному синдромі вміст білка перевищує 10 г/л, досягаючи іноді 30 г/л.

Гематурія є характерною для гломерулонефриту, спадкового нефриту, нирковокам’яної хвороби. Розрізняють мікро- (еритроцитів менш ніж 40-60 у полі зору) і макрогематурію при більшій їх кількості.

Лейкоцитурія є ознакою бактеріально-запального процесу в нирках та запальних процесів в зовнішніх статевих органах, при туберкульозі нирок, на нетривалий час з’являється при гломерулонефриті. У випадках уроренальної інфекції лейкоцитурія має нейтрофільний, при гломерулонефриті — лімфоцитарно-моноцитарний характер.

Гіалінові, зернисті і воскоподібні циліндри спостерігаються при нефротичному синдромі, гломеруло- і пієлонефриті. Якщо гіалінові циліндри свідчать про високу концентрацію у сечі білка, то зернисті і воскоподібні вказують на більш виражені деструктивні зміни у ниркових канальцях, що спостерігається при тяжких і хронічних патологічних процесах. Інколи при макрогематурії виділяються еритроцитарні, а при піурії лейкоцитарні циліндри.

Солі і кристали сечової, щавлевої кислот, а також фосфати виводяться з сечею при дисметаболічних нефропатіях.

Слиз у підвищеній кількості з’являється в сечі у разі запалення сечовивідних шляхів і вульви.

Бактерії, які виявляються при мікроскопії сечового осаду, найчастіше є причиною недостатнього санітарно-гігієнічного догляду за дітьми, а також спостерігаються у хворих з мікробно-запальними процесами в органах сечової системи.