Пропедевтична педіатрія

10.4.7. Нервова система

Оцінка стану нервової системи дитини ґрунтується на сукупності даних анамнезу, огляду, клінічного (неврологічного) обстеження і на результатах Додаткових методів дослідження.

Стан нервової системи досліджують послідовно, дотримуючись схеми, яка Наведена нижче:

  1. Загальна оцінка поведінки дитини, відповідність її нервово-психічного розвитку вікові, рівень її свідомості.
  2. Загальний огляд (поза, огляд голови, обличчя та ін.).
  3. Дослідження функції черепних нервів.
  4. Дослідження поверхневих і сухожильних рефлексів.
  5. Дослідження чутливості.
  6. Проби на координацію рухів.
  7. Дослідження функцій вегетативної нервової системи.
  8. Виявлення патологічних рефлексів.

Дослідження стану нервової системи дитини лікар-педіатр розпочинає при першому ж контакті. Він повинен оцінити здатність дитини реагувати на огляд, оточення, її свідомість (ясна, затьмарена, сплутана, непритомний стан, маячення), настрій, увагу, пам’ять, мову (швидка, кваплива, спокійна, некваплива) та її розлади (дизартрія, заїкання, скандована тощо). Обов’язково оцінюється нервово-психічний розвиток дитини, її рухові навички, відповідність рівня її статокінетичного розвитку вікові.

При огляді звертають увагу на положення хворої дитини, що може мати важливе діагностичне значення. Положення хворого може бути активним (вільно міняє положення в ліжку, сидить, стоїть, ходить), вимушеним (знаходиться в одній позі) і пасивним (лежить нерухомо). Вимушене і пасивне положення є патологічними позами, що часто свідчить про ураження нервової системи. Серед таких патологічних поз діагностичне значення має опістотонус — дугоподібне вигинання спини внаслідок тонічного скорочення довгих м’язів (голова закинута назад, хворий торкається ліжка лише потилицею і тазом або п’ятами), яке спостерігається у хворих на правець. Типовою є поза у хворих на менінгіт (так звана менінгеальна поза) дитина лежить на боці із закинутою головою і підтягнутими до запалого живота ногами.

Обов’язково звертають увагу на координацію рухів і ходу дитини, яка може бути нормальною, атактичною, паретичною або геміплегічною. Спостерігається ще хода качина (перевальцем) — при вродженому двосторонньому вивиху стегна, зменшенні шийнодіафізарного кута стегнової кістки (coxa vara), слабості м’язів тазового пояса; незграбна — при двосторонній плоскій стопі; хитка — при пухлинах мозку, ураженні мозочка; обережна із зігнутим або нерухомим тулубом — при болю в поперековій ділянці.

Подальше дослідження стану нервової системи включає послідовний огляд голови, обличчя, тулуба, верхніх і нижніх кінцівок.

При огляді голови звертають увагу на її положення (нерухома, нахилена в бік, закинута назад), форму черепа, його розміри, наявність асиметрії, деформацій.

Огляд обличчя дитини дозволяє оцінити ширину очних щілин, вип’ячування (екзофтальм) або западання (енофтальм) очного яблука, опущення верхньої повіки (птоз), неповне закриття повік (лагофтальм), згладженість носогубної складки та їх асиметрію.

Птоз у дитини спостерігається при недорозвиненості м’яза, який піднімає верхнє повіко, або при аплазії ядра окорухового нерва. Лагофтальм виникає на стороні ураження при периферичному парезі лицевого нерва, ураженні ядра, локалізованого у варолієвому мості, корінця або нерва.

При огляді можна виявити також косоокість, для якої характерний обмежений рух ока в одному або декількох напрямках, тремтіння очних яблук (ністагм — горизонтальний, вертикальний, обертальний) і оцінити стан зіниць, наприклад звуження (міоз), розширення (мідріаз) та їх нерівномірність (анізокорія).

Оглядаючи тулуб, верхні та нижні кінцівки, звертають увагу на наявність паралічів і парезів, гіперкінезів, судорог, тремтіння, атетозу та інших ознак ураження нервової системи.

Внаслідок ураження різних ділянок рухових відділів центральної або периферичної нервової системи можуть виникати парези (послаблення рухів) або паралічі (відсутність рухів). За локалізацією ураження нервової системи розрізняють центральні (спастичні) і периферичні (атонічні, мляві) парези чи паралічі.

Центральні паралічі виникають при ураженні великих пірамідних клітин кори великих півкуль і пірамідного шляху. Це супроводжується підвищенням м’язового тонусу (гіпертонія) і сухожильних рефлексів (гіперрефлексія), появою патологічних рефлексів та зниженням шкірних рефлексів (гіпорефлексія) або їх відсутністю (табл.72).

Периферичний параліч виникає внаслідок ураження рухових ядер черепних нервів, передніх стовпів спинного мозку, передніх корінців, нервових сплетінь і окремих нервів. Клінічно периферичний параліч характеризується зниженням або відсутністю тонусу м’язів, сухожильно-периостальних рефлексів, атрофією м’язів, зміною електрозбудливості нервів і м’язів. У випадках ураження передніх стовпів спинного мозку може спостерігатися також фібрилярне тремтіння м’язів (табл.72).

Нерідко при огляді у дітей можна спостерігати гіперкінези, які є мимовільними, неритмічними, різноманітними, некоординованими рухами кінцівок у великих суглобах (плечовому, ліктьовому, кульшовому та ін.). Гіперкінези є результатом порушення функції стріарної системи, яка відповідає за м’язовий тонус. Вони відмічаються при органічних ураженнях мозку, хореї, гіперкінетичній формі дитячого церебрального паралічу.

Різновидністю гіперкінезів є атетоз, тик і тремор. Атетоз — це гіперкінез повільного типу, який характеризується повільними, стереотипними і мимовільними рухами пальців рук і ніг, які то згинаються, то розгинаються, то наближаються, то віддаляються один від одного, тобто постійно змінюють своє положення. Атетоз виникає внаслідок ураження стріарної системи і спостерігається при дитячому церебральному паралічі і енцефаліті.

Тремор (тремтіння) — це ритмічні стереотипні рухи різних частин тіла у спокійному стані (мимовільне) або при довільних рухах (інтенційне), переважно Дистальних відділів верхніх кінцівок. Спостерігається у дітей, хворих на тиреотоксикоз, при інтоксикації, деяких органічних ураженнях головного Мозку. Крім того, тремор може виникати у дітей внаслідок фізичного стомлення і емоційного збудження.

Тики представляють собою швидкі, клонічні, неритмічні стереотипні рухи у вигляді частого моргання, підняття брів, відкриття рота та скорочень мімічних м’язів інших груп. Тики можуть бути проявом неврозу, а також наслідком ураження головного мозку в перед- або перинатальному періоді.

Таблиця 72. Основні діагностичні ознаки центрального і периферичного паралічів

Ознака

Центральні

паралічі

Периферичні

паралічі

Поширеність паралічу

Тонус м´язів

Сухожильно-періостальні рефлекси

Шкірні рефлекси

Патологічні рефлекси

Захисні рефлекси

Електрозбудливість нервів і м´язів

Атрофія м´язів

Фібрилярне тремтіння

Дифузна (за моно- або гемітипом)

Вибірково підвищений

Підвищені

3 поширенням зон

Не викликаються або різко знижені

Викликаються

Викликаються

Не порушена

Відсутня

Відсутнє

Обмежена (за сегментарним або невральним типом)

Знижений

Не викликаються або різко знижені

Не змінені

Відсутні

Відсутні

Кількісні і якісні зміни

Виражена

Може бути

Після огляду дитини необхідно провести спеціальне дослідження черепних нервів, які виконують в організмі надзвичайно важливі функції (табл.73).

Дослідження функцій черепних нервів доцільно проводити за порядком їх нумерації.

Дослідження функцій І пари — нюхових нервів — проводять тільки у дітей старшого віку. Для цього дітям дають понюхати різні, але добре знайомі ароматичні речовини (м’ятне масло, свіжий хліб, одеколон та ін.), які поперемінно підносять до кожної ніздрі, закриваючи іншу. Різкі пахучі речовини (розчин аміаку, оцтової кислоти, ментол та ін.) не можна використовувати для дослідження нюху, оскільки вони подразнюють також трійчастий нерв.

Відсутність нюху називається аносмією, зниження — гіпоосмією, загострене відчуття запахів — гіперосмією, спотворене сприйняття запахів — дізосмією.

Оцінку функції II пари — зорового нерва — проводять, визначаючи гостроту і поля зору кожного ока, сприйняття кольорів і очне дно. Для характеристики гостроти зору користуються спеціальними таблицями з буквами або малюнками (для дітей раннього віку). Зниження гостроти зору називається амбліопією, сліпота — амаврозом.

Таблиця 73. Черепні нерви та їх функції

Пара

Назва

Функція

І

n.olfactorius

Забезпечує проведення подразнення від рецепто

(нюховий)

рів нюху

II

n.opticus(зоровий)

Забезпечує гостроту зору, сприйняття кольору

III

n.oculomotorius

Підняття верхньої повіки, рухи очних яблук

(окоруховий)

вверх і досередини, акомодацію, звуження зіниці

IV

n.trochlearis(блоковий)

Забезпечує рух очних яблук донизу і назовні

V

n.trigeminus

Больову, температурну і тактильну чутливість

(трійчастий)

шкіри голови і слизових оболонок, глибоку чутливість і рух м´язів, що прикріплюються до нижньої щелепи

VI

n.abducens(відвідний)

Відведення очного яблука назовні

VII

n.facialis

Іннервує мімічні м´язи і забезпечує рухи мімічної

(лицевий)

мускулатури

VIII

n.statoacusticus

Забезпечує слух, збереження рівноваги, орієнта

(присінкозавитковий)

цію в просторі

IX

n.glossopharyn-geus(язикоглотковий)

Забезпечує ковтання

X

n.vagus

Забезпечує ковтання, фонацію, іннервацію внут

(блукаючий)

рішніх органів

XI

n.accessorius

Забезпечує поворот голови, підняття м´язів пле

(додатковий)

чового пояса

XII

n.hypoglossus (під´язиковий)

Забезпечує рухи язика

Сприйняття дитиною кольорів визначають за допомогою кольорових олівців, картинок і спеціальних поліхроматичних таблиць. Поля зору перевіряють спеціальним пристроєм — периметром, за допомогою якого можна отримати їх графічне зображення.

Функцію окорухового, блокового і відвідного нервів (III, IV, VI пари) Досліджують звичайно одночасно, визначаючи:

а) пряму реакцію зіниць на світло — дитині закривають долонями обидва ока, а потім швидко відкривають і спостерігають за звуженням зіниць. В нормі Реакція зіниць на світло виражається в їх звуженні, але при порушенні Рефлекторної дуги звуження не спостерігається або відбувається дуже мляво. Іноді відразу за звуженням зіниці швидко розширюються — це називається осциляцією зіниць;

б) співдружну реакцію зіниць на світло — перевіряють, поперемінно Закриваючи одне око і спостерігаючи за реакцією зіниці другого. В нормі зміна Освітлення одного ока супроводжується синхронною реакцією зіниці другого ока, наприклад, при затемненні правого ока спостерігається розширення зіниці лівого і навпаки;

в) реакцію на акомодацію і конвергенцію — дитині пропонують слідкувати за кінчиком неврологічного молоточка, який то наближають, то віддаляють від обличчя. Якщо здорова дитина розглядає молоточок при його наближенні до носа, то зіниці звужуються, а при віддаленні молоточка — розширюються (нормальна реакція зіниць на акомодацію). Крім того, при розгляданні предмета (молоточка) з близької відстані відбувається сходження очних яблук до носа (нормальна реакція на конвергенцію);

г) обсяг рухів очних яблук — дитині пропонують, не повертаючи голови, слідкувати за неврологічним молоточком, який послідовно переміщують у всі сторони. При цьому порівнюють обсяг рухів правого та лівого очних яблук і виявляють обмеження обсягу рухів, а також діагностують косоокість. У дітей косоокість частіше виникає в горизонтальній площині — збіжна (strabismus convergens) або розбіжна (strabismus divergens) косоокість. Збіжна косоокість виникає при ураженні відвідного, розбіжна — окорухового нервів. У випадках пошкодження блокового або окорухового нерва косоокість може бути вертикальною або вертикально — розбіжною;

д) симптом Грефе — відставання верхньої повіки, яке виникає при русі очних яблук донизу. Цей симптом зустрічається при органічних захворюваннях головного мозку, внутрішньочерепній гіпертензії і тяжкій формі дифузного токсичного зобу;

е) симптом очних білків («сонця, що сідає») — викликають швидким переведенням дитини із горизонтального положення у вертикальне. При цьому очні яблука повертаються вниз і всередину, райдужна оболонка частково прикривається нижньою повікою і над очним яблуком стає видна склера. Позитивний симптом вказує на внутрішньочерепну гіпертензію.

Оскільки трійчастий нерв (V пара) змішаний і складається з чутливих і рухових волокон, то для оцінки його функції визначають чутливість шкіри обличчя, обсяг активних рухів нижньої щелепи, кон’юнктивальний і рогівковий рефлекси.

Чутливість досліджують на обличчі згідно з локалізацією гілок трійчастого нерва. Перша гілка відповідає надорбітальній ділянці, друга — підорбітальній, третя — підборіддю. Ураження будь-якої з цих гілок призводить до порушення всіх видів чутливості в ділянці іннервації.

Для дослідження рухової функції трійчастого нерва оглядають і пальпують жувальні м’язи; дитині пропонують міцно стиснути зуби, широко відкрити рот і зробити рухи в сторони нижньою щелепою. При ураженні трійчастого нерву на стороні ураження спостерігаються парези і паралічі, які супроводжуються гіпотрофією м’язів, зниженням їх тонусу, а при відкритті рота відбувається зміщення щелепи в сторону ураженого нерва.

При оцінці функції лицевого нерва (VII пара) досліджують рухи мімічних м’язів, які іннервуються даним нервом. Для цього спостерігають міміку дитини під час розмови, сміху, а у дітей першого року життя під час крику і плачу. Крім того, дитину просять наморщити лоб, закрити очі, надути щоки, вискалити зуби. При ураженні ядра, корінця або гілки лицевого нерва виникає периферичний парез мімічних м’язів, що супроводжується слабо вираженими складками шкіри на стороні ураження, очна щілина розширена, кут рота опущений.

При дослідженні функції присінкозавиткового нерва (VIII пара) оцінюють слухову реакцію дитини, визначають порушення рівноваги, координацію рухів.

Функцію язикоглоткового і блукаючого нервів (IX і X пари) оцінюють сумісно, використовуючи як критерії характер ковтання їжі, наявність білків («сонця, що сідає») поперхування (дисфагія), асиметрії м’якого піднебіння, охриплість і гугнявість голосу (дисфонія, афонія).

При дослідженні функції додаткового нерва (XI пара) проводять огляд і пальпацію груднинно-ключично-соскового м’яза, вивчають можливість активного повороту голови дитини із сторони в сторону, приведення лопаток до середньої лінії, знизування плечима. При ураженні додаткового нерва або його ядра виявляється гіпотрофія груднинно-ключично-соскового м’яза, виникає утруднення повороту голови у здорову сторону, опущення плеча на стороні ураження.

Для оцінки функції під’язикового нерва (XII пара) звертають увагу на положення язика в роті і при висуванні. При ураженні під’язикового нерва спостерігається відхилення язика при висуванні у бік ураження, нечітка і сповільнена мова (дизартрія). Двостороннє ураження призводить до повної нерухомості язика і втрати мови (анартрія).

Комплексна оцінка неврологічного статусу передбачає дослідження деяких безумовних рефлексів, рефлекторна дуга яких знаходиться на рівні спинного Мозку і стовбура головного мозку. Ці рефлекси поділяються на пропріоцептивні, або глибокі (рецептори локалізуються в ділянці сухожиль, м’язів, суглобів ), і екстероцептивні, або поверхневі (рецептори знаходяться в шкірі і слизових оболонках).

Поверхневі рефлекси мають коротку дугу, яка замикається на рівні сегментів спинного мозку, і довгу церебральну дугу, що замикається в корі великих Півкуль. Аферентні імпульси проводяться чутливим висхідним шляхом в Головний мозок, тоді як еферентні — по волокнах в складі пірамідного шляху.

Тому при ураженні останнього поверхневі рефлекси послабляються або зникають.

При дослідженні рефлексів важливо, щоб групи м’язів, які знаходяться в зоні рефлексу, були максимально розслаблені і пасивно розтягнуті. Подразнення на симетричні ділянки потрібно наносити з однаковою силою, обов’язково відволікаючи увагу дитини, особливо при оцінці глибоких рефлексів. Для цього рекомендується користуватися способом Єндрасика: дитині на момент обстеження пропонують зчепити пальці рук і з силою тягнути їх в сторони.

Серед великої групи поверхневих рефлексів (табл.74) практичне клінічне значення мають черевні, підошовний, рогівковий, кон’юктивальний і кремас- терний (у хлопчиків).

Черевні рефлекси (верхній, середній, нижній) викликають штриховим подразненням шкіри живота в напрямі від периферії до середньої лінії. Для оцінки верхнього черевного рефлексу подразнення наносять паралельно реберній дузі, середнього — на рівні пупка, нижнього — паралельно паховим складкам, на 1-2 см вище від неї. У відповідь на подразнення на відповідній стороні спостерігається скорочення м’язів черевної стінки.

Кремастерний рефлекс викликають у хлопчиків штриховим подразненням шкіри внутрішньої поверхні стегна в напрямі знизу вверх, що супроводжується скороченням м’яза, який піднімає яєчка.

Підошовний рефлекс оцінюють, наносячи штрихове подразнення рукояткою неврологічного молоточка по зовнішньому краю підошви в напрямі від п’ятки до пальців. Це супроводжується підошовним згинанням пальців стопи.

Рогівковий (корнеальний) рефлекс викликають, доторкуючись волокнами стерильної вати до рогівки. У відповідь на це подразнення дитина заплющує очі, оскільки скорочуються кругові м’язи очей (ш.orbicularis oculus).

Кон’юктивальний рефлекс викликають, доторкуючись до кон’юнктиви, у відповідь на це дитина заплющує очі.

Оцінюючи поверхневі рефлекси, звертають увагу на їх інтенсивність симетричність та швидкість реакції у відповідь на подразнення. У здорових дітей поверхневі рефлекси живі і симетричні, тобто нормальні. При патології, зокрема при органічних ураженнях нервової системи, має місце асиметрія рефлексів (анізорефлексія), а також посилення (гіперрефлексія) або пригнічення (гіпорефлексія) і навіть відсутність рефлексів (арефлексія).

Серед глибоких (сухожильних і періостальних) рефлексів найбільше клінічне значення мають карпорадіальний, біцепс- і трицепс-рефлекси, колінний та ахіллів (табл.74).

Таблиця 74. Характеристика поверхневих і глибоких рефлексів у дітей в нормі і при патології

Назва

рефлексу

Схема рефлекторної дуги: 1-аферентний шлях; 2-еферентний; 3-сегменти дуги

Вираженість рефлексу в нормі

Зміни рефлексу при патології

1

2

3

4

1.Черевні:

а)верхній

б)середній

в)нижній

  1. Кремастерний
  2. Підошовний
  3. Рогівковий
  4. Біцепс- рефлекс
  5. Кон´юктивальний

1.2- міжреберні нерви,

3-головний мозок, сегменти D7-D8 3-сегменти D9-D10

3-сегменти D11-D12 3-головний мозок, сегменти L1-L2

1- великогомілковий, сідничний нерви,

2- малогомілковий, сідничний нерви,

3- сегменти L5-S2

1- трійчастий нерв,

2- лицевий нерв,

3- вароліїв міст

1- трійчастий нерв,

2- лицевий нерв,

3- вароліїв міст

1.2- n.radialis, n.musculocutaneus, 3-сегменти С5-С6

Слабо виражений до 6 міс життя, нестійкий (50%), іноді асиметричний. Після 6 міс викликається у більшості дітей

Дуже нестійкий до 6 міс життя, потім,як правило, позитивний З´являється у дітей тільки через 1-2 міс після початку ходіння

Досить інтенсивний, особливо у новонароджених

До 3 років добре виражений, а потім нестійкий Викликається у всіх дітей з моменту народження. Більш інтенсивний протягом перших місяців життя

Відсутні при ураженні сегментів D7-D12 спинного мозку, пірамідних шляхів, ділянки кори головного мозку

Аналогічно, тільки при ураженні L1-L2

Відсутній при периферичному паралічі і парезі, ураженні L5-S2. Екстензія великого пальця при ураженні пірамідних шляхів

Пригнічений або відсутній при ураженні рефлекторної дуги, посилюється при ураженні tractus corticopontini

Гіпо- або арефлексія при ураженні рефлекторної дуги, гіперрефлексія при ураженні пірамідних шляхів вище Cs

1

2

3

4

  1. Трицепс- рефлекс
  2. Колінний
  3. Ахіллів
  4. Карпо- радіальний

1.2- n.radialis, 3-сегменти С7-С8

1.2- стегновий нерв, 3-сегменти L2-L4.

1.2-великогомілковий, сідничний нерви, 3-сегменти S1-S2. 1,2-n.radialis, n.musculocutaneus, 3-сегменти С5-С8

Слабкий і непостійний у перші місяці життя, більш інтенсивний у другому півріччі

Викликається у всіх дітей 3 моменту народження

Нестійкий у дітей до 6 міс

Викликається з моменту

народження, більш інтенсивний у першому півріччі

Гіпо- або арефлексія при ураженні рефлекторної дуги (частіше n.radialis), гіпер-рефлексія при ураженні пірамідних шляхів вище Сб Відсутні при ураженні рефлекторної дуги. Гіпер- рефлексія при ураженні пірамідних шляхів вище Li Аналогічно, гіпер- рефлексія при ураженні пірамідних шляхів вище Si Гіпо- або арефлексія при ураженні дуги рефлексу, гіперрефлексія при ураженні пірамідних шляхів вище Cs

Карпорадіальний рефлекс є періостальним рефлексом і викликається ударом молоточка по шиловидному відростку променевої кістки (рис. 89, в). В результаті цього відбувається пронація кисті. При дослідженні карпорадіального рефлексу рука дитини повинна бути зігнута під прямим або злегка тупим кутом.

Біцепс-рефлекс (рефлекс з сухожилля двоголового м’яза) викликають шляхом удару неврологічним гумовим молоточком по сухожиллю двоголового м’яза в ділянці ліктьової ямки (рис. 89, а). При цьому передпліччя зігнуте під тупим кутом і лежить на передпліччі лікаря. У відповідь на подразнення рука згинається в ліктьовому суглобі.

Трицепс-рефлекс (рефлекс з сухожилля триголового м’яза) викликають, вдаряючи молоточком по сухожиллю триголового м’яза над ліктьовим відростком (рис. 89, б). При цьому руку дитини згинають в ліктьовому суглобі майже під прямим кутом. У відповідь на подразнення спостерігається розгинання передпліччя в ліктьовому суглобі.

Колінний рефлекс викликають ударом молоточка по сухожиллі чотириголового м’яза стегна нижче надколінної чашечки, що призводить до скорочення м’яза і розгинання гомілки. У дітей раннього віку колінний рефлекс перевіряють у положенні лежачи на спині (рис. 90, а). Для цього ліву руку лікар підводить під коліна, злегка піднімаючи їх, а правою рукою наносить короткий удар по сухожиллю. У дітей старшого віку колінний рефлекс досліджують, сидячи в положенні «нога на нозі» (рис. 90, б).

Ахіллів рефлекс викликають, вдаряючи молоточком по ахіллову сухожиллю, в результаті чого відбувається підошовне згинання стопи. У дітей раннього віку рефлекс досліджують у положенні на спині, а в старшому віці дитину ставлять на коліна на кушетку (або стілець) таким чином, щоб стопи вільно звисали (рис. 90, в).

Глибокі (сухожильні і періостальні) рефлекси у здорових дітей живі і симетричні (норморефлек- сія). При різноманітних патологічних станах вони можуть бути посиленими (гіперрефлексія), асиметричними (анізорефлексія), пригніченими (гіпореф- лексія) або відсутними (арефлексія).

Важливо підкреслити, що симетрична зміна інтенсивності глибоких рефлексів не завжди вказує на органічний характер ураження нервової системи. Зокрема, це може спостерігатися при неврозах, перевтомі, міозитах, гіпертензивному синдромі, а також у легко збуджуваних дітей.

Анізорефлексія завжди є ознакою органічного ураження нервової системи. Причому пригнічення сухожильних рефлексів (гіпорефлексія), як правило, пов’язане з ураженням рефлекторної дуги (периферичні нерви, передні і задні корінці відповідних сегментів спинного мозку), а їх посилення (гіперрефлексія) вказує на ураження вищележачих відділів, зокрема пірамідних Шляхів і центрального мотонейрона. Це спостерігається при центральному паралічі.

Найтяжчим варіантом посилення сухожильних рефлексів є клонус, який найчастіше виявляється в ділянці стопи. Клонус — це ритмічні скорочення м’яза (чи м’язів) внаслідок розтягнення його сухожилля. Клонус стопи викликають таким чином. Ногу дитини, що лежить на спині, згинають в Колінному та кульшовому суглобах, підтримуючи її однією рукою за гомілку, а другою інтенсивним рухом проводять тильне згинання стопи. У відповідь на Це спостерігається ритмічне згинання і розгинання стопи в результаті клонічного скорочення литкового і переднього великогомілкового м’язів. Клонус у дітей є характерною ознакою центрального парезу чи паралічу.

При неврологічному обстеженні здорових і хворих дітей обов’язково досліджують чутливість. Спочатку перевіряють поверхневу, а потім глибоку чутливість. До поверхневих ВИДІВ чутливості належить больова, температурна і тактильна, до глибоких — м’язово-суглобова, яка дає уявлення про положення частин тіла в просторі, і вібраційна.

Больову чутливість досліджують рівномірним поколюванням гострим і тупим кінцями неврологічного молоточка (або медичною голкою) симетричних ділянок шкіри при закритих очах дитини. На дотик дитина відповідає «гостро» або «тупо». Але це можливо тільки у дітей старше 3 років, коли можна встановити мовний контакт з дитиною. У дітей раннього віку оцінюють захисну реакцію тільки на дотик гострим предметом. Діти першого року життя реагують занепокоєнням і плачем. При порушенні больової чутливості (ослабленні чи втраті або навпаки гіперестезії-) дитина відповідає неправильно.

Температурну чутливість перевіряють поперемінним доторкуванням до симетричних ділянок тіла дитини пробірками, які наповнені теплою (37-39 С) і холодною (22-24° С) водою. Реакцію дітей раннього віку оцінюють за руховою активністю, а діти старше 3 років повинні відповідати «тепло» або «холодно» на кожний дотик.

Тактильну чутливість досліджують легким доторкуванням м’яким предметом (вата, папірець, пензлик та ін.) до симетричних ділянок тіла при заплющених очах дитини, яка повинна відповідати «так» на кожний дотик- Тактильну чутливість у дітей перших місяців перевіряють дотиком до шкіри обличчя, долонь і підошов.

Для перевірки м’язово-суглобового відчуття проводять тильне і підошовне згинання пальців стопи (і відповідно кисті) при заплющених очах дитини. При цьому діти повинні правильно вказати напрям руху пальців.

Вібраційну чутливість у дітей не перевіряють, оскільки вона не має клінічного значення.

Порушення чутливості у дітей досить різноманітні і залежать від локалізації та ступеня ураження різних відділів чутливого аналізатора. Ці порушення мають як кількісний, так і якісний характер.

Кількісні порушення чутливості — це зниження або підвищення всіх або окремих видів чутливості. До кількісних порушень чутливості належать: а) анестезія — повна втрата всіх видів чутливості; б) гіпестезія — зниження якого-небудь виду чутливості; в) гіперестезія — підвищення чутливості; г) дисоціація — ізольоване порушення одних видів чутливості при збереженні інших.

Якісні порушення чутливості — це неправильне, спотворене сприйняття екзогенних чинників або суб’єктивні розлади чутливості при відсутності зовнішніх подразників. Серед якісних порушень чутливості розрізняють: а) дізестезію — неправильне сприйняття зовнішнього подразника, наприклад, холод сприймається як тепло і навпаки; б) поліестезію — сприйняття одиночних подразнень як численних; в) сінестезію — відчуття подразнення не тільки на місці його нанесення, айв інших ділянках; г) парестезію — ненормальні відчуття (оніміння, жару та ін.), що виникають без зовнішнього подразника.

Порушення чутливості у дітей зустрічається при поліомієліті, менінгіті, геміплегії та багатьох інших неврологічних захворюваннях.

У дітей перших місяців життя досить важко або навіть неможливо виявити патологічні порушення координації рухів. В нормі рухи дитини в цей період некоординовані, предмети вона бере незграбно, здійснює багато зайвих рухів. Але вже з 5-6 місячного віку цілеспрямовані рухи стають більш точними і розміреними. До кінця першого року життя динамічна координація простих рухів стає досить стабільною і правильною. Але все-таки протягом перших років життя рухи у дітей неточні і нерозмірні внаслідок незрілості церебральних структур, які регулюють координацію рухів.

Координацію рухів у дітей, особливо перших місяців і років життя, ОЦІНЮЮТЬ шляхом звичайного спостереження за ними під час їх гри, виконання Певних навичок і вправ.

Більш точно координацію рухів перевіряють за допомогою спеціальних проб, але їх застосовують у дітей тільки старших 2-3 років. Для виявлення порушення координації довільних рухів (динамічна атаксія) використовують такі Проби:

  1. Пальце-носову: дитина піднімає витягнуті вперед руки, а потім заплющує очі і поперемінно кінчиком вказівного пальця правої і лівої рук повинна попасти в кінчик носа. У здорових дітей рухи точні, і промахи в пальценосовій пробі відсутні. У дітей з порушенням динамічної координації рухів, тобто у хворих з динамічною атаксією, спостерігаються промахи. ´
  2. П’ятково-колінну: дитина лежачи на спині з закритими очима повинна поставити п’ятку однієї ноги на коліно іншої і провести її по гомілці з невеликим натиском, а потім виконати це іншою ногою. При наявності динамічної атаксії дитина не може попасти п’яткою в коліно і спостерігається зісковзування її з гомілки.
  3. Пробу на діадохокінез: дитина витягує руки вперед і робить швидкі рухи кистями (супінація-пронація). У здорових дітей рухи координовані, а при наявності атаксії внаслідок ураження мозочка спостерігаються нерегулярні, некоординовані, сповільнені рухи кистей рук (адіадохокінез).

Функцію підтримання рівноваги і статичну (локомоторну) атаксію виявляють за допомогою проби Ромберга, яку виконують у двох модифікаціях.

Проста проба Ромберга: дитині пропонують стати так, щоб п’ятки і носки ніг були зведені, руки витягнуті вперед, а очі заплющені.

Ускладнена проба Ромберга: дитині пропонують стати так, щоб стопи ніг були на одній лінії, а руки витягнуті вперед і очі заплющені.

Здорові діти можуть встояти при пробі Ромберга, тоді як при статичній атаксії, в результаті ураження мозочка, хворі не можуть втримати рівновагу, похитуються і навіть падають. Тому лікар, стоячи позаду дитини, повинен обов’язково при необхідності підтримати її.

Досить складним моментом неврологічного обстеження дітей є дослідження стану вегетативної нервової системи, що обумовлено великою кількістю функцій, які вона виконує. Для того, щоб отримати цілісне уявлення про вегетативний тонус, вегетативну реактивність та забезпеченість, необхідно провести комплексне дослідження вегетативної нервової системи з використанням різноманітних інструментальних методів. В клінічній практиці доцільно користуватися простими, але інформативними методиками, які дають можливість в загальному оцінити стан вегетативної нервової системи.

Клінічна оцінка стану вегетативної нервової системи у дітей включає огляд, пальпацію і спеціальні методики.

При огляді звертають увагу на зіниці і райдужну оболонку, колір шкіри, її судинний малюнок, вологість, пітливість, температуру шкіри і рук, салівацію, а також наявність вегетативних пароксизмів і їх характер (симпатико-адреналові, вагоінсулярні, змішані). Потім обов’язково визначають пульс, артеріальний тиск (систолічний, діастолічний) і частоту дихання.

При аналізі вказаних ознак для визначення вихідного вегетативного тонусу користуються табл.75.

Важливе значення для оцінки вегетативного статусу у дітей має дослідження дермографізму. Його викликають шляхом штрихового подразнення шкіри рукояткою неврологічного молоточка (або іншим тупим предметом чи пальцем) в ділянці m.pectorales major на рівні II-IV ребер. У відповідь на подразнення з’являється реакція судин шкіри у вигляді білого, червоного чи набряклого дермографізму. Оцінку вегетативного тонусу здійснюють за швидкістю відповідної реакції, за характером (білий, червоний, набряклий), інтенсивністю (за шириною смуги) і тривалістю.

Таблиця 75. Критерії оцінки вихідного вегетативного тонусу у дітей

Показник

Симпатична реакція

Парасимпатична

реакція

Зіниці

Розширені (мідріаз)

Нормальні, звужені

(міоз)

Райдужна оболонка

Депігментована

Нормальна

гетерохромна

Колір шкіри

Блідий

Рожевий

Судинний малюнок

Відсутній

Посилений, ціаноз

Вологість шкіри

Суха

Волога

Пітливість

Зменшена

Підвищена

Салівація

Зменшена

Підвищена

Температура шкіри

Знижена

Підвищена

Температура кисті

Знижена

Підвищена

Пульс

Тахікардія

Брадікардія

Артеріальний тиск:

систолічний

Підвищений

Знижений,нормальний

діастолічний

Підвищений

Знижений,нормальний

Частота дихання

Нормальна, тахіпное

Брадіпное

Вегетативні пароксизми

Симпато-

Вагоінсулярні

,

адреналові

На місці подразнення реакція шкіри з’являється через 5-20 с, ширина смуги в нормі складає 0,5-1 см і триває протягом 2-5 хв (і навіть більше).

Білий дермографізм вказує на підвищений тонус судин і перевагу симпатичної іннервації, а червоний — на знижений тонус і підвищену функцію парасимпатичного відділу вегетативної нервової системи. Іноді червоний Дермографізм внаслідок місцевого набряку може бути набряклим. Це виникає в результаті значного розширення судин шкіри, їх підвищеної проникності і вказує на значну парасимпатичну реакцію.

Запропоновано також багато інших методів оцінки стану вегетативної Нервової системи у дітей (кардіоінтервалографія, кліноортостатична проба та ін.), але вони використовуються тільки в спеціалізованих відділеннях.

Закінчується неврологічне обстеження виявленням специфічних і об’єктивних симптомів та рефлексів, які супроводжують різноманітні Патологічні стани та захворювання нервової системи у дітей. З клінічної точки зору, перш за все, необхідно дослідити так звані менінгеальні симптоми, які виникають рефлекторно при подразненні, запаленні і набряку оболонок мозку і корінців спинномозкових нервів.

В їх основі лежить гіперпродукція ліквору, що викликає підвищення внутрішньочерепного тиску. Найчастіше це спостерігається при менінгіті. До менінгеальних симптомів належать такі:

  1. Ригідність потиличних м’язів: дитині, яка лежить на спині, лікар лівою рукою фіксує груди, злегка натискуючи на них, а праву руку підводить під голову і робить спробу нагнути голову вперед в напрямі до грудей (рис. 91). У здорової дитини таке згинання зовсім легке, вільне і безболісне. У хворої дитини така спроба спричиняє біль, утруднена, а іноді навіть неможлива через напруження м’язів шиї.
  2. Симптоми Брудзінського (верхній, середній, нижній) досліджуються в положенні дитини на спині з витягнутими нижніми кінцівками:

а) верхній — при пасивному згинанні голови вперед у хворої дитини спостерігається швидке рефлекторне («захисне») згинання обох нижніх кінцівок у кульшовому і колінному суглобах (ноги неначе підкидаються);

б) середній — натискування ребром долоні на ділянку лона у хворої дитини викликає згинання нижніх кінцівок в кульшовому і колінному суглобах;

в) нижній — при пасивному згинанні однієї ноги у хворої дитини в кульшовому і колінному суглобах мимовільно згинається друга.

  1. Симптом Керніга — поклавши дитину на спину, лікар пробує випрямити ногу, яка попередньо була зігнута в кульшовому і колінному суглобах під прямим (90 град.) кутом (рис. 92). У здорової дитини такий рух відбувається легко й без болю. При позитивному ж симптомі Керніга таке розгинання болюче і не вдається (кут між стегном і гомілкою при розгинанні ноги не більше 135 град.).
  2. Симптом Ласега — дитина лежить на спині з випрямленими ногами, і лікар пробує пасивно максимально зігнути (поперемінно) ногу в кульшовому суглобі. Симптом вважається позитивним, якщо випрямлену ногу через біль, що виникає, не можна зігнути більш ніж на 60-70 град.

Оцінюючи вказані симптоми, потрібно пам’ятати, що вони спостерігаються не тільки у дітей, хворих на менінгіт, а їх можна виявити і при деяких інших захворюваннях. Так, нерідко досить виражені менінгеальні симптоми спостерігаються при менінгізмі, що виникає при гострих інфекційних захворюваннях і інтоксикаціях в результаті токсичного подразнення мозкових оболонок, їх набряку, підвищенні внутрішньочерепного тиску. Крім того, ригідність потиличних м’язів можна спостерігати також при отиті, мастоїдиті і заглотковому абсцесі. Тому всі ці місцеві процеси на шиї і в близько розташованих частинах треба виключити при виявленні ригідності потиличної мускулатури. Симптом Лaceгa характерний також для ураження сідничного нерва, але при менінгіті, на відміну від ураження сідничного нерва, цей симптом двосторонній.

Симптоми Брудзінського і Керніга дуже важливі для діагнозу менінгіту, але, на жаль, ці позитивні симптоми можна спостерігати і у здорових дітей грудного віку. Вказані симптоми у здорових дітей 3-4-місячного віку є фізіологічною особливістю, яка пов’язана з фізіологічним гіпертонусом м’язів, що згинають верхні і нижні кінцівки. Враховуючи це, при обстеженні дітей грудного віку, у яких підозрюють менінгіт, потрібно звернути увагу на: а) вибухання, напруження і пульсацію переднього тім’ячка; б) гіперестезію шкіри;

в) розширення зіниць при швидкому нахиленні голови вперед (симптом Флатау); г) підтягування ніг до живота, якщо взяти дитину під пахви і підняти її (симптом Лесажа). У дітей грудного віку, хворих на менінгіт, переднє (лобне) тім’ячко випнуте, напружене і пульсує, різко виражена гіперестезія шкіри, спостерігаються позитивні симптоми Лесажа і Флатау.

Для підтвердження ураження центральної і периферичної нервової системи та встановлення діагнозу проводять ряд додаткових методів обстеження (спинномозкова пункція, електроенцефалографія та ін.).