Пропедевтична педіатрія

10.4.6. Органи травлення

Дослідження органів травлення у дітей складається з опитування і об’єктивного обстеження, яке включає огляд, пальпацію, перкусію та аускультацію.

ОПИТУВАННЯ починається із з’ясування скарг батьків і дитини: чи немає у хворої дитини відригування, блювання, болю в животі, а при їх наявності уточнюються характер, локалізація, періодичність, зв’язок з прийманням їжі, фізичним навантаженням, психічними факторами. Обов’язково виясняють частоту і характер випорожнення. Важливо знати також стан апетиту і склад харчування дитини, які страви і продукти вона любить, якість і кількість їжі, режим харчування. Треба з’ясувати давність і тривалість вказаних вище симптомів.

Необхідно встановити спадкову схильність до захворювань органів травлення, перенесені хвороби і соціально-побутові умови життя дитини.

Основними скаргами при захворюваннях органів травлення є біль в животі, диспепсичні розлади (нудота, блювання, відригання, зага), а також зниження апетиту, закріп (запор), пронос.

Про апетит у дитини грудного віку роблять висновок на основі того, як вона бере грудь і ссе, а в більш старшому віці — при опитуванні. Зниження апетиту як важливий симптом зустрічається при гастриті, виразковій хворобі, хронічних захворюваннях печінки, панкреатиті. Відсутність апетиту (анорексія) може бути наслідком не тільки патологічного стану, але і неправильного виховання, нераціонально складеного режиму харчування. Нерідко виявляється вибіркова відраза дитини до окремих продуктів у зв’язку з невиносністю тих чи інших харчових інгредієнтів (білків, жирів, вуглеводів). Так, при дисахаридазній недостатності (невиносність лактози, сахарози, фруктози) Дитина відмовляється від молочних продуктів, фруктів, солодощів. У хворих з ураженням печінки і жовчних шляхів може спостерігатися відраза до жирної їжі. При виразковій хворобі у дітей апетит знижується від страху, що після їжі появиться біль.

Посилення апетиту (поліфагія) спостерігається у хворих з деякими формами мальабсорбції, на хронічний панкреатит (внаслідок порушення резорбції їжі в тонкій кишці), цукровий діабет, а також у хворих, що одужують.

Відригування — вихід газу з шлунка в порожнину рота (це називається пустим відригуванням) або разом з їжею (відригування їжею) внаслідок слабкості кардії. У грудних дітей часте відригування спостерігається при Проковтуванні повітря (аерофагія). У дітей старшого віку подібне явище супроводжується езофагітом, квапливою їжею, а також відмічається у вегетативно лабільних осіб. Однак, частіше відригування зумовлюється Надмірним газоутворенням в шлунку внаслідок процесів бродіння їжі при її Затримці. Тухле відригування виникає в результаті процесів гниття і є характерне для стенозу воротаря (пілоруса), гастриту. Відригування різко кислим спостерігається при підвищеній кислотності (виразкова хвороба, гастродуоденіт), а з домішкою гіркоти — свідчить про закидання жовчі із дванадцятипалої кишки в шлунок (дуоденогастральний рефлюкс).

Зага — це своєрідне відчуття печії за грудиною і надчеревній ділянці. В генезі заги має значення підвищена чутливість зміненої слизової оболонки стравоходу до різних подразників, особливо до пептичної дії шлункового соку при підвищеному вмісті в ньому вільної соляної кислоти і до механічного розтягування стравоходу хвилею шлунково-стравохідного рефлюксу. Зага часто зустрічається при езофагіті, пептичній виразці стравоходу, гастриті, гастродуоденіті, виразковій хворобі, грижі стравохідного отвору діафрагми.

Нудота — неприємне відчуття в надчеревній ділянці, яке нерідко супроводжується слабкістю, блідістю шкіри, слинотечею, запамороченням і навіть напівнепритомним станом. Нудота звичайно передує блюванню, але нерідко може бути самостійним симптомом. Вона зустрічається при захворюваннях як органів травного каналу (гастродуоденіт, ураження жовчних шляхів), так і інших органів і нерідко носить умовнорефлекторний характер.

Блювання — частий симптом у дітей, і, чим молодша дитина, тим легше воно виникає. Це обумовлено слабким розвитком м’язів кардіального відділу шлунка і відносно сильними м’язами його пілоричного відділу, більш вертикальним положенням шлунка, більшою збудливістю блювотного центру й нервового апарату. В зв’язку з цим особливо часто в грудному віці буває відригування, яке є різновидністю блювання і виникає легко, без попередньої нудоти, безболісно, без зусилля, тобто без будь-якого натужування м’язів черевного пресу і без зміни загального стану (їжа просто виливається з ротової порожнини).

У дітей грудного віку буває так зване звичне блювання, появі якого сприяє схильність дитини (невропатична конституція) і деякі екзогенні фактори (неправильна техніка годування та ін.).

При захворюваннях травного каналу блюванню звичайно передують нудота, відчуття «переповнення» і воно, як правило, полегшує стан хворого. Блювання в даному випадку обумовлене подразненням інтерорецепторів внутрішніх органів (печінка, підшлункова залоза, кишки, шлунок).

При гострому гастриті блювання часте, виникає після їжі; при хронічному гастриті — частіше натще, блювотні маси містять багато слизу і мають кислий запах; при виразковій хворобі — на фоні сильного болю в животі і, як правило, полегшує його; при захворюваннях підшлункової залози і жовчних шляхів блювання приносить полегшення.

Часте блювання невеликою кількістю їжі або шлункового соку буває у дітей грудного віку при пілороспазмі. При цьому воно має нервовий характер виникає на фоні різко підвищеної збудливості слизової оболонки шлунка. Але у дітей грудного віку його потрібно відрізняти від блювання, що виникає при пілоростенозі, в основі якого лежить природжена гіпертрофія мускулатури воротаря. Для пілоростенозу характерне справжнє стенотичне блювання, яке настає відразу після годування (або через півгодини-годину), блювотні маси виливаються з ротової порожнини «фонтаном» на далеку відстань, мають гнилісний запах і містять залишки їжі.

Необхідно відзначити, що блювання спостерігається і при патології центральної нервової системи, інфекціях, інтоксикаціях внаслідок безпосереднього подразнення блювотного центру («мозкове блювання»), В цих випадках блювання виникає раптово, йому не передує прийом їжі і немає відчуття нудоти. Причому після такого «мозкового блювання» хворий майже не відчуває ніякого полегшення.

Біль в ділянці живота є кардинальним симптомом багатьох захворювань органів травлення. Механізм болю складний, неоднорідний і до теперішнього часу повністю не встановлений. У дітей молодшого віку еквівалентом болю є тривога, крик, відмова від ссання груді матері.

Больовий синдром слід вивчати у хворого за певною схемою. Спочатку потрібно уточнити локалізацію болю і його ірадіацію, оскільки це дозволить думати про втягнення в патологічний процес тих чи інших органів травлення. Зокрема, біль в надчеревній ділянці спостерігається при захворюваннях кардіального відділу стравоходу, шлунка, дванадцятипалої кишки, підшлункової залози. Біль в правому підребер’ї з’являється здебільшого при захворюваннях печінки, жовчного міхура, жовчних шляхів, голівки підшлункової залози, дванадцятипалої кишки. Біль в середньому відділі живота найбільш типовий при захворюваннях шлунка. Біль в лівому підребер’ї характерний для ураження шлунка, підшлункової залози, лівої частки печінки. Оперізуючий біль характерний для ураження підшлункової залози; біль в безпосередньо пупковій ділянці виникає при захворюваннях дванадцятипалої, тонкої кишки і ураженні мезентеріальних лімфатичних вузлів. Біль в правій клубовій ямці (здухвинній ділянці) може вказувати на апендицит, ураження кінцевого відрізка висхідної кишки, ілеоцекального кута. В лівій клубовій ямці (здухвинній ділянці) біль частіше зумовлений патологічним процесом в сигмовидній кишці. Розлитий біль в животі може свідчити про перитоніт та непрохідність кишок.

Діагностичну значимість має уточнення іррадіації болю. При захворюваннях печінки та жовчних шляхів біль іррадіює в праве плече і лопатку (за Рахунок подразнення грудочеревного нерва — n.phrenicus), при дуоденіті і панкреатиті — в обидва підребер’я, причому при панкреатиті біль віддає в спину і поперек (подразнення сонячного сплетіння — plexus coeliacus).

Важливо вияснити зв’язок болю з часом прийому їжі, її характером, а також періодичність болю. Ранній біль, який виникає під час їжі, типовий для захворювання стравоходу, відразу після прийому їжі — для виразки Кардіального відділу шлунка, гастриту. Пізній біль проявляється через 1-2 години після їжі і притаманний гастродуоденіту, виразковій хворобі дванадцятипалої кишки. В останньому випадку характерний голодний біль, особливо в нічний час. Біль, пов’язаний з актом дефекації, буває при хронічному коліті, сигмоїдиті.

За інтенсивністю біль може бути різко виражений, так званий кинджальний, пронизуючий, який спостерігається при проривній і пенетруючій виразці, непрохідності кишок та перитоніті. Тягнучий, тупий біль відмічається при захворюваннях тонкої кишки, а більш інтенсивний — при ураженні товстої кишки. Тупий, стискаючий біль характерний для багатьох захворювань з хронічним перебігом.

Закріп (запор) досить часто супроводжує перебіг захворювань травного каналу у дитячому віці. Особливо часто він спостерігається при гастритах з підвищеною кислотністю шлункового вмісту, спастичному коліті, при хворобі Гіршпрунга. Крім того, у новонароджених причиною відсутності випорожнення може бути зарощення заднього проходу (atresia апі), а у дітей старшого віку тривалий закріп характерний для пілоростенозу, рахіту, гіпотиреозу. Слід пам’ятати, що причиною запору у деяких дітей може бути відносно більша довжина товстої кишки, яка виходить за межі звичайної, фізіологічної і утворює додатково кілька петель. Запор, викликаний такою анатомічною особливістю кишки, звичайно проходить у 6-7 років, коли, завдяки збільшеним розмірам тазу і більшій його місткості, напрям кишки стає більш прямим.

Пронос також нерідко спостерігається при захворюваннях травного каналу і в основі його лежать прискорений пасаж вмісту кишок та сповільнене всмоктування рідини. Пронос супроводить такі інфекційні хвороби, як дизентерія, сальмонельоз, ешерихіоз, тифопаратифозні захворювання, а також дисбактеріоз кишок, неспецифічний виразковий коліт. Пронос зустрічається і при захворюваннях шлунка, підшлункової залози, печінки і жовчних шляхів. Відомі алергичний і неврогенний проноси.

ОГЛЯД дитини з підозрою на захворювання органів травлення проводять за загальноприйнятою схемою, починаючи з огляду обличчя, передусім визначаючи колір шкіри, слизових оболонок і склер, насамперед наявність іктеричності (жовтого кольору), характерної для вірусного гепатиту. Огляд язика і ротової порожнини часто неприємний для дитини, тому у дітей, особливо раннього віку, цю процедуру слід проводити наприкінці обстеження.

Огляд живота обов’язково виконують в двох положеннях хворої дитини — вертикальному і горизонтальному, спочатку у вертикальному, а потім в горизонтальному. Обмежуватись оглядом живота тільки в горизонтальному положенні не можна і не потрібно, оскільки у вертикальному положенні значно частіше виявляються грижа, наявність рідини в черевній порожнині, опускання нирок (нефроптоз) та ін. Крім того, асиметрія живота досить різкіша У вертикальному положенні, ніж у горизонтальному.

ПАЛЬПАЦІЯ є основний метод об’єктивного дослідження органів травлення у дітей. Академік М.Д.Стражеско писав: «Починаючи вивчення методики клінічного дослідження черевної порожнини, треба засвоїти думку, що як вухо становить найдосконаліший апарат при діагностиці захворювань грудної порожнини, так око і рука — найдосконаліші інструменти для дослідження черевної порожнини, і жоден з досі запронованих діагностичних апаратів, навіть рентгенологічний, не може щодо цього зрівнятися з досвідченим оком і вмілою рукою...».

Ці слова написані ще в 1936 p., але вони не втратили актуальності і дотепер.

Методом пальпації в сучасній педіатричній практиці користуються саме для діагностики патологічного процесу в черевній порожнині або в розміщених в ній органах, що дає можливість скласти уявлення про його природу і характер. З цією метою використовують два види пальпації: поверхневу орієнтовну для загального уявлення про стан черевної порожнини і глибоку з детальним обстеженням кожного органа окремо.

Перед проведенням поверхневої пальпації потрібно уточнити наявність у дитини болю в животі і його локалізацію. Це дуже важливо, тому що служить орієнтиром для визначення місця, з якого розпочинають пальпацію.

Поверхнева орієнтована пальпація проводиться так, що лікар-педіатр, знаходячись праворуч від обстежуваної дитини, кладе свою праву руку плазом на стінку живота в ділянці лівої клубової ямки (при відсутності болю або в ділянці протилежній наявності болю). Пальпацію здійснюють шляхом легкого понижування і незначного натискування на черевну стінку складеними разом II- V пальцями пальпуючої руки. Досліджувати всю ділянку живота можна рухаючись: а) знизу вверх, пальпуючи на симетричних ділянках з лівої і правої пахвини до лівого і правого підребер’я і надчеревної ямки або б) проти годинникової стрілки.

При поверхневій пальпації насамперед звертають увагу на ступінь напруження (defense musculaire) м’язів черевного преса, наявність локальної або розлитої болючості, зон шкірної гіперестезії Захар’їна-Геда, розходження прямих м’язів живота (діастаз), грижі, різкого збільшення внутрішніх органів (печінка, селезінка, та ін.) або наявність пухлини.

Здебільшого напруження черевного преса спостерігається при різноманітних запальних процесах в черевній порожнині, в яких зацікавлена і очеревина, Наприклад при апендициті, перитоніті, панкреатиті, а також в деяких випадках Холециститу, виразки шлунка та ін.

За допомогою поверхневої пальпації можна виявити грижу, яка не визначаться при зовнішньому огляді живота. Нерідко у дітей, зокрема в грудному віці, зустрічається пупкова грижа, грижа білої лінії живота і черевної стінки.

На відміну від розглянутих нами випадків напруження черевного преса, Розслаблений черевний прес спостерігається при рахіті, целіакії, атрофії м’язів та ін.

Після орієнтовної переходять до глибокої пальпації, яка має назву глибокої методичної топографічної ковзної пальпації за методом Glenard-Образцова- Гаусмана-Стражеска. Вказаний метод пальпації органів черевної порожнини грунтується на чотирьох основних принципах, які полягають у наступному:

а) органи розташовані досить глибоко і прощупати їх можна тільки завдяки глибокій пальпації під час максимального розслаблення м’язів черевного преса у фазу видиху;

б) орган відчувають і дають йому характеристику в момент ковзання по його поверхні;

в) кожний відрізок кишки чи інші органи мають певну типову локалізацію, і тому пальпацію проводять саме в ділянках, які відповідають проекційній топографії органів;

г) методичність забезпечує певний порядок пальпації органів черевної порожнини. Спочатку пальпують відрізки товстої кишки: сигмовидну, сліпу, поперечно-ободову, висхідну і нисхідну, а потім паренхіматозні органи — печінку, селезінку, жовчний міхур, підшлункову залозу і нирки.

При глибокій методичній топографічній ковзній пальпації слід дотримуватися таких основних правил:

1) злегка зігнуті у фалангових суглобах складені разом на одній лінії пальці правої руки розміщують паралельно пальпуючому органу;

2) утворюють складку шкіри, зміщуючи її на животі так, щоб легше було провести ковзний рух;

3) поступово занурюють пальці правої руки вглиб черевної порожнини до задньої стінки під час видиху хворого;

4) натискують на досліджуваний орган і ковзають по ньому пальцями разом зі шкірою, визначаючи характеристику органа.

При пальпації будь-якого відрізка кишок необхідно відмітити такі властивості: локалізацію, форму, консистенцію, розміри, стан поверхні, рухливість, болючість, наявність бурчання.

ПАЛЬПАЦІЯ СИГМОВИДНОЇ КИШКИ. Сигмовидну кишку пальпують в лівій клубовій ямці. Для цього чотири злегка зігнуті, складені разом пальці правої руки розміщують паралельно сигмовидній кишці, яка має косий проекційний напрям: зверху ліворуч і вниз праворуч. Спочатку лікар змішує шкіру в напрямі до пупка і під час видиху, коли розслабляється черевний прес, поступово занурює пальці в черевну порожнину і досягає її задньої стінки. Потім, не зменшуючи натискування, лікар проводить ковзний рух рукою разом із шкірою в напрямі, перпендикулярному до поздовжньої вісі кишки (в напрямі до пупартової зв’язки), і перекочує руку через поверхність кишки.

При пальпації сигмовидної кишки звертають увагу на її товщину, консистенцію, характер поверхні, перистальтику, рухливість, болючість. Сигмовивидна кишка у здорової дитини пальпується у вигляді гладкого, щільнуватого, рухливого, неболючого циліндра, завтовшки до 2 см, який не бурчить.

Описані нормальні пальпаторні властивості залежать від стану стінок сигмовидної кишки і від характеру її вмісту, а тому найменші зміни властивостей кишки є наслідком патології. Зокрема, болючість при пальпації сигмовидної кишки пояснюється запальним процесом (сигмоїдит, пери- сигмоїдит, дизентерія). При цьому сигмовидна кишка пальпується у вигляді потовщеного циліндра, який має більш щільнувату консистенцію. Особливо вона стає тверда і збільшена в розмірах у дітей з хронічним запором (атонічним чи спастичним, мегаколоном) і виразковим колітом.

ПАЛЬПАЦІЯ СЛІПОЇ КИШКИ. Сліпу кишку пальпують в правій клубовій ямці. Поздовжня її вісь спрямована трохи косо: праворуч і зверху — вниз ліворуч, тому пальпувати потрібно перпендикулярно до осі органа в напрямі косо ліворуч зверху праворуч вниз вздовж правої пуиково-остевої лінії або паралельно їй.

Техніка глибокої методичної пальпації сліпої кишки така ж, як і при пальпації сигмовидної кишки: злегка напівзігнуті пальці (рівномірно у всіх суглобах) правої руки розміщують паралельно сліпій кишці, дещо досередини від неї, потім зміщують шкіру в напрямку пупка і, зануривши пальці рук вглиб черевної порожнини до задньої стінки під час видиху дитини, роблять ковзний рух разом зі шкірою назовні, пересунувши при цьому пальці через сліпу кишку.

У здорових дітей сліпа кишка пальпується у вигляді циліндра товщиною 3-3,5 см, з гладкою поверхнею і помірно пружними стінками, неболюча і малозміщувана.

Але консистенція, об’єм, форма і пальпаторно-акустичні явища сліпої кишки залежать від стану її стінок, кількості та якості її вмісту. Ці властивості кишки можуть зазнавати значних змін залежно від найрізноманітніших причин.

Надмірна рухливість сліпої кишки у дітей спостерігається при незавершеному повороті кишечника, тоді як втрата нормальної рухливості (патологічна фіксація) вказує на запальний процес. Це може бути перитифліт або перенесена апендектомія.

Як відомо, в нормальних умовах пальпація сліпої кишки безболісна і тому будь-який біль при пальпації потрібно вважати патологічним явищем. Зокрема, болючість сліпої кишки вказує на запальний процес її слизових оболонок, який Може виникати при дизентерії, черевному тифі, туберкульозі та інших захворюваннях.

ПАЛЬПАЦІЯ ПОПЕРЕЧНО-ОБОДОВОЇ КИШКИ. В більшості випадків Поперечно-ободова кишка знаходиться на 3-4 см нижче межі шлунка. Праворуч вона має горизонтальне положення, але поступово від середньої лінії починає Підніматися вліво косо.

Згідно з пропозицією професора В.П.Образцова, підтриманою Ф.О.Гаусаном, поперечно-ободову кишку пальпують двома руками — «білатеральна Пальпація». Остання не тільки допомогає знайти поперечно-ободову кишку, але й дозволяє переконатися, що знайдений відрізок справді є поперечно-ободовою кишкою. М.Д.Стражеско (1936) писав: «Я знаходжу, що пальпація однією рукою дає ті ж результати, що і білатеральна, яка технічно не така зручна. Білатеральною пальпацією я користуюсь тільки тоді, коли я трохи не певен, чи є знайдена петля colon transversum або її треба визнати іншою кишкою».

Виходячи з цього, рекомендується білатеральна пальпація поперечно-ободової кишки. Для цього напівзігнуті пальці (у фалангових суглобах) правої і лівої рук розміщують на 2-3 см вище пупка з обох сторін від зовнішнього краю прямих м’язів живота. Потім зміщують шкіру складкою вверх і під час видиху поступово занурюють пальці в черевну порожнину. Коли досягли задньої стінки, роблять ковзний рух зверху вниз, намагаючись визначити кишку пальцями.

При пальпації поперечно-ободової кишки потрібно вивчити її пальпаторні властивості (консистенцію, рухливість та ін.), форму, діаметр, положення і акустичні явища.

У здорових дітей поперечно-ободова кишка пальпується у вигляді м’якого циліндра, який не бурчить, діаметром 2-2,5 см, досить рухливий і неболючий.

Звичайно, вказані характеристики змінюються при патології. Так, зменшення діаметра кишки свідчить про спастичні явища, збільшення — про атонію, а її болючіть та бурчання — про наявність коліту. Особливо виражені зміни при виразковому коліті, коли поперечно-ободова кишка стає щільною, скороченою, болючою при пальпації, а іноді горбуватою на місці виразок.

Своєрідні пальпаторні особливості відмічаються при інвагінації, коли заглиблення досягає до поперечно-ободової кишки. При цьому спостерігається циліндрична пухлина, розміщена поперек живота, діаметром 3-5 см, досить щільної еластичної консистенції і болюча.

ПАЛЬПАЦІЯ ВИСХІДНОЇ І НИСХІДНОЇ КИШОК. Висхідний відрізок товстої кишки займає положення в правій, а нисхідний — в лівій бічних ділянках живота. Причому впродовж всієї довжини ці відділи товстих кишок розміщені на м’якій підкладці, що заважає пальпації. Тому для обстеження висхідної і нисхідної частин товстої кишки застосовують бімануальну пальпацію, запропоновану професором М.Д.Стражеском (1922), а не професором В.Х.Василенком, як це помилково вказується в деяких підручниках.

Для цього ліву руку кладуть на поперек, а правою рукою проводять пальпацію згідно з загальними правилами глибокої ковзної пальпації- Розміщують напівзігнуті в фалангових суглобах пальці правої руки паралельно висхідній або нисхідній кишці і зміщують шкіру в напрямку до пупка. Потім під час видиху, використовуючи дихальну екскурсію і розслаблення черевного преса, занурюють пальці в задню стінку черевної порожнини і ковзають по ній назовні.

При пальпаторному обстеженні вказаних частин товстої кишки звертають увагу на форму, величину, положення, властивості її стінок, ступінь рухливості, болючість і ті акустичні явища, які виникають при пальпації.

ПАЛЬПАЦІЯ ПЕЧІНКИ. В залежності від мети обстеження використовуються два види пальпації печінки: поверхнева ковзна і діафрагмально-інспіраторна.

Поверхнева ковзна пальпація за методикою професора М.Д.Стражеска використовується для орієнтовного визначення положення нижнього краю печінки і оцінки поверхні збільшеної печінки.

Діафрагмально-інспіраторна пальпація за методикою професора В.П.Образцова використовується для більш точного визначення нижнього краю печінки і оцінки його стану.

Методика ковзної пальпації печінки полягає в наступному. Хворий лежить на спині без подушки, ноги злегка зігнуті в кульшовому і колінному суглобах. Руки хворого витягнуті уздовж тулуба. Пальці (II-V) правої руки, що знаходяться на одній лінії, лікар ставить під реберною дугою і, трохи натиснувши на передню черевну стінку, виконує легкий ковзний рух зверху вниз. На місці, де кінчається печінка, тобто де проходить її край, утворюється відчуття зміни опору підлеглих тканин. При цьому ковзними рухами необхідно також відчути всю доступну пальпації поверхню печінки.

Ковзна пальпація застосовується переважно у дітей грудного та раннього віку, тому що у дітей до 5-7 років печінка, як правило, на 1-2 см виступає з-під реберної дуги.

Діафрагмально-інспіраторна пальпація печінки здійснюється завдяки тому, що під час вдиху скорочується діафрагма, і печінка при цьому зміщується вниз. Як відомо, задній край печінки, фіксований до діафрагми і нижньої порожнистої вени, обмежує її рухливість, і тому при опусканні печінка повертається навколо поперечної вісі переднім краєм донизу.

За технікою виконання діафрагмально-інспіраторна пальпація печінки є бімануальною. Вона включає чотири основних елементи (рис. 81):

1) правильне положення обслідуваної дитини;

2) установка рук на вихідну позицію;

3) занурення пальців в черевну порожнину під час видиху дитини на невелику глибину, як правило, не більше 2-3 см;

4) дитину просять зробити глибокий, але не різкий вдих животом, а лікар затримує руку на попередній глибині і чинить опір виштовхуючій дії м’язів черевної стінки. На початку вдиху край печінки, опускаючись, потрапляє в «кишеню», яка утворюється над кінчиками пальпуючих пальців правої руки. Але потім підвищений внутрішньочеревний тиск, подолавши опір, виштовхує руку у вихідне положення. Одначасно край печінки вислизає з «кишені» і обходить кінчики пальців з тильної сторони на протилежну. В цей момент визначають локалізацію і властивості краю печінки.

Наводимо техніку діафрагмально-інспіраторної пальпації печінки в Дослівному викладі професора В.П.Образцова (1914).

«Хворий з відкритим животом лягає горизонтально на спину, з злегка підведеною на невисокій подушці головою, з приведеними до тулуба плечами і з покладеними на грудях руками. Плечі приводяться до тулуба для того, щоб утруднити хворому користування при вдихальному розширенні грудей великими вдихальними мускулами (mm.pectorales majores), які прикріпляються до плечових кісток, і тим змусити його при глибокому диханні використовувати грудочеревну перетинку, яка при скороченні, особливо посиленому, зсуває донизу органи, що лежать під нею.

Лікар сідає на стілець поруч з ліжком або софою хворого, обличчям до нього, кладе долоню і останні чотири пальці лівої руки на праву поперекову ділянку і почасти на останні два ребра, а великим пальцем лівої руки стискує реберну дугу спереду. Стискування лівою рукою правою поперекової ділянки подає вперед задню черевну стінку; стискування реберного края великим пальцем має взагалі перешкоджати розширенню грудної клітки.

Долоня правої руки плиском кладеться з випростаними другим-п’ятим пальцями (передні пальці при цьому трохи згинаються), закінчення яких, лежачи на одній лінії, заходить за край правої реберної дуги.

Встановивши пальці обох рук, пропонують хворому глибоко подихати. Разом з вдихальним скороченням діафрагми передній, нефіксований край печінки обов’язково рухатиметься донизу. Але цей рух при вказаній вище установці обох досліджуючих рук буде відбуватися з деякими труднощами, а саме: ковзаючи під впливом скорочення діафрагми спочатку по її поверхні або по задній поверхні черевної стінки, край печінки потрапляє в штучну кишеню, утворювану натискуванням черевної стінки досліджуючими пальцями. Він стає спереду їх нігтьових поверхонь, але під впливом дальшого скорочення діафрагми вислизає з кишені, обходить верхівку досліджуючих пальців, і, опускаючись далі донизу, проходить через черевну стінку в стикання з пучками досліджуючих пальців, стаючи позаду них».

Таким чином, при проведенні діафрагмально-інспіраторної пальпації печінки необхідно:

1) розпочинати пальпацію на рівні пупка або дещо нижче. Причому чим молодший вік дитини, тим нижче потрібно розпочинати пальпацію;

2) якщо поставлені на певній висоті пальці не зустрічають при діафрагмаль- ному диханні краю печінки, то поступово (на 1 см) рухатися вверх і, не зустрічаючи печінкового краю, рухатися ще на 1 см вище і т.д. Такі рухи здійснювати послідовно, доки не пропальпується край печінки;

3) здійснювати пальпацію зовні від прямих м’язів живота, де черевна стінка більш піддатлива. Це топографічно майже відповідає lin.medioclavicularis dextra;

4) лінія пальпуючих пальців правої руки повинна бути паралельна краю печінки.

Діафрагмально-інспіраторна пальпація печінки

Рис. 81. Діафрагмально-інспіраторна пальпація печінки.

а — установка рук на вихідну позицію; б — занурення пальців у черевну порожнину;

в — початок вдиху, рука непорушна, печінка опускається і потрапляє в «кишеню»; г — вислизування печінки з «кишені»;

Д — оцінка локалізації і властивостей краю печінки.

При пальпації нижнього краю печінки необхідно звернути увагу на його локалізацію, форму (гострий, закруглений), консистенцію (м’який, твердий), характер (рівний, нерівний) та болючість. Для оцінки стану поверхні печінки, якщо вона виступає з-під реберної дуги, пальцями правої руки проводять ковзні рухи по ній. При цьому визначають також її консистенцію, характер (рівна, горбкувата або горбаста) і болючість при пальпації.

У здорових дітей до 5-7-річного віку нижній край печінки може на 1-2 см виступати з-під реберної дуги, тоді як у дітей, старших 7 років, знаходитися на рівні реберної дуги. Нижній край печінки у здорових дітей гострий, м’яко-еластичний і не чутливий при пальпації.

Потрібно пам’ятати, що пальпація печінки у дітей, особливо старшого віку, не завжди свідчить про її збільшення. Це можливо при гепатоптозі внаслідок кволості мускулатури черевного преса та зниженні тонусу, а також при опусканні печінки в результаті патологічних процесів в грудній порожнині, таких як пневмонія, плеврит, емфізема тощо.

Але при багатьох патологічних процесах в організмі дитини може спостерігатися дійсне збільшення печінки (гепатомегалія). Це має місце при захворюваннях паренхіми печінки (гострий і хронічний гепатити різної етіології, ангіохолецистит, цироз печінки та ін.), порушеннях кровообігу (застійна печінка при декомпенсованих захворюваннях серця, тяжкому перебігу пневмонії та ін.), обміну речовин (амілоїдоз, жирова дистрофія печінки, глікогеноз, ліпоїдоз та ін.), інфільтративних процесах в печінці (карцинома, саркома, абсцес, ехінокок та ін.), інфекційних хворобах (сепсис, природжений токсоплазмоз та ін.) та гематологічних захворюваннях (лейкоз, злоякісна анемія, гемолітична анемія та ін.).

В більшості випадків патологічні процеси, що спричиняють збільшення печінки, дозволяють вивчити її консистенцію, характер поверхні, форму і властивості нижнього краю та переконатися в болючості або чутливості органа при пальпації. Наприклад, гладка, рівна, м’яка печінка з гострим або закругленим краєм, болюча (або чутлива) при пальпації буває при гепатитах, холангітах та порушеннях кровообігу. У хворих на цироз печінки та з неопластичними процесами (лейкоз, лімфогранулематоз та ін.) поверхня печінки нерівна (горбаста), а її край твердий. У дітей з порушенням обміну речовин (глікогеноз, ліпоїдоз та ін.) печінка значно збільшена, тверда, має гладку поверхню, але безболісна при пальпації.

Зменшення печінки у хворих дітей характерне для дистрофічних процесів, які відбуваються при вірусних гепатитах, особливо типу В, та цирозах печінки.

Нарешті, зменшення печінкової тупості, хоч у дітей це буває дуже рідко, спостерігається при скупченні газу під діафрагмою в результаті перфорації виразки шлунка чи дванадцятипалої кишки. Це призводить до підвищення внутрішньочеревного тиску, який піднімає печінку вгору.

Для диференціації збільшення (або зменшення) чи опускання печінки необхідно методом перкусії визначити локалізацію її верхнього та нижнього краю.

ПАЛЬПАЦІЯ ПІДШЛУНКОВОЇ ЗАЛОЗИ. Підшлункова залоза розміщується досить глибоко і фіксована в складках очеревини на рівні верхніх поперекових хребців. Вона мало змінює своє положення при диханні та зміні положення тіла і майже недоступна для дослідження.

Пальпацію підшлункової залози у дітей здійснюють за методикою Гротта.Найкраще її проводити вранці натще, в лежачому положенні дитини зі злегка зігнутими ногами. Ліву руку, стиснену в кулак, лікар підкладає під поперек дитини, а правою рукою здійснює пальпацію, занурюючи пальці під час видиху в черевну порожнину ліворуч по зовнішньому краю прямого м’яза живота на 2-3 см вище рівня пупка. Досягнувши задньої стінки черевної порожнини, ковзає пальцями в напрямі зверху донизу. ,

Підшлункова залоза в нормі пальпується у вигляді циліндра м’якої консистенції діаметром близько 1 см, який має косе поперечне положення.

При пальпації підшлункової залози у більшості здорових дітей отримують негативні результати. Тільки при особливо сприятливих умовах для пальпації (значному зменшенні підшкірної клітковини, гіпотонії м’язів черевного преса) і значному збільшенні об’єму органа та зміні його консистенції вдається пропальпувати підшлункову залозу. Але це поодинокі випадки, і тому в повсякденній клінічній практиці пальпацію підшлункової залози, як правило, не проводять, а пальпують її тільки при наявності ознак її ураження.

При панкреатитах підшлункова залоза пальпується значно частіше, виразніше і буває збільшена, щільніша і болюча.

ПЕРКУСІЯ живота у дітей, як метод дослідження органів травлення має другорядне значення. Справа в тому, що доводиться відрізняти положення, форму і величину органів за зміною відтінків тимпанічного звуку, а це дуже складно і може призвести до помилок. У здорових дітей при перкусії живота над всією поверхнею відзначається тимпанічний перкуторний звук, який більш високий над шлунком і більш низький (тупотимпанічний) над ділянкою товстих кишок (в фланках і над пупком), а в ділянці тонких кишок (нижче пупка) — має проміжний характер. Але ці відмінності досить умовні, оскільки на характер перкуторного звуку впливає наповненість шлунка їжею, повітрям чи секретом, а кишок — калом. Тому в клінічній практиці перкусію використовують для визначення метеоризму (скупчення газів в кишках) і наявності вільної рідини в черевній порожнині (асцит). При цьому перкусію проводять в різних положеннях хворого: стоячи, лежачи на спині та на боку.

Спочатку визначають наявність асциту чи метеоризму в стоячому положенні дитини. Це здійснюють, перкутуючи живіт зверху вниз по білій (середній) лінії і таким чином визначають рівень рідини (початок тупості) або наявність метеоризму за тимпанічним характером звуку. Але перш ніж проводити перкусію, потрібно звільнити сечовий міхур, тому що вільна рідина опускається вниз, і наповнений сечовий міхур можна помилково прийняти за асцит.

Прийнято вважати, що вільна рідина в черевній порожнині у дітей виявляється у вертикальному положенні тільки тоді, коли її об’єм перевищує 200-250 мл. Саме тому асцит обов’язково потрібно визначати в положенні хворого лежачи на спині. Для цього тихо перкутують ділянку живота, переходячи поступово на обидві сторони від білої лінії і вниз. Перкутуючий палець ставлять паралельно середній лінії живота. Якщо в черевній порожнині є вільна рідина, то в тих місцях, де вона збирається, перкуторний звук буде тупим або притупленим. В ділянках, в яких знаходяться газо місткі органи (шлунок, кишки) або вільний чи інкапсульований газ, перкуторний звук тимпанічний. Як правило, при перкусії живота в положенні хворого на спині тупий звук виявляється над фланками, а в ділянці пупка — тимпанічний звук, тому що вільна рідина збирається в пологих місцях.

Якщо нема впевненості про наявність асцита, то, повернувши хворого на бік, в пологій частині живота, в яку рідина опускається внаслідок ваги, при перкусії одержують тупий звук, а з протилежного боку — тимпанічний. Повернувши хворого на другий бік, вислуховують тупий звук в тому місці, де був тимпанічний, а тимпанічний, там де був тупий. Але в тих випадках, коли в черевній порожнині утворюються спайки, то вільна рідина інкапсулюється, і характер перкуторного звуку практично не змінюється при зміні положення хворого.

В деяких випадках при перкусії не отримують досить чітких даних про наявність асцита. Тому його визначають за допомогою поштовхової пальпації і проводять це таким чином. Ліву руку прикладають до бічної поверхні правої половини живота хворого, а пальцями правої руки наносять короткий поштовх по черевній стінці з протилежної (лівої) сторони. Якщо в черевній порожнині є вільна рідина, то поштовх спричиняє її коливання, які передаються на протилежну сторону у вигляді хвилі і виразно сприймаються лівою рукою дослідника як симптом «хвилі».

Але при невеликій кількості рідини і різкому напруженні м’язів черевного преса можуть виникати сумніви в тому, чи не передається хвиля по напруженій черевній стінці або петлями кишок. Для того, щоб упевнитись, що хвиля передається саме рідиною, потрібно прикласти долоню ребром до білої лінії і трохи натиснути (це робить помічник дослідника). Якщо хвиля передається по черевній стінці або кишках, то цей спосіб перешкоджає передачі, чого не буває при асциті.

У хворих дітей асцит може мати застійне і запальне походження. В результаті застійних явищ в системі кровообігу утворюється трансудат, а при запальному процесі — ексудат. Утворення трансудату спостерігається при загальному венозному застої, генералізованих набряках та портальній гіпертензії. Так, трансудативний асцит виникає у хворих з декомпенсованими вадами серця, гломерулонефритом, нефротичним синдромом, вірусним гепатитом, цирозом печінки. Ексудативний асцит спостерігається у дітей, хворих на перитоніт різноманітної етіології (пневмококковий, туберкульозний та ін.).

Метеоризм у дітей може зустрічатися при пілоростенозі, хворобі Ґіршпрунга, непрохідності кишок, холециститі, гастроентериті, целіакії та інших захворюваннях.

ВИЗНАЧЕННЯ ПАЛЬПАТОРНО-ПЕРКУТОРНИХ СИМПТОМІВ УРАЖЕННЯ ОРГАНІВ ТРАВЛЕННЯ. При гастриті біль пальпаторно виявляється в надчеревній ділянці по білій ліній, а також дещо зліва від неї.

Зона Шоффара

Рис. 82. Зона Шоффара

При дуоденіті, загостренні виразки дванадцятипалої кишки та панкреатиті біль виявляється пальпаторно в надчеревній ділянці та в зоні Шоффара (Chauffard’a). Зона Шоффара — це ділянка, яка знаходиться між бісектрисою правого верхнього кута, утвореного горизонтальною і вертикальною лініями, проведеними через пупок, і білою лінією живота (рис. 82).

Симптом Менделя («молоточковий» симптом) — біль, що виникає при постукуванні в зоні Шоффара складеними в молоточок вказівним, середнім і безіменним пальцями. Цей симптом позитивний при дуоденіті та загостренні виразки дванадцятипалої кишки.

У хворих на панкреатит виявляється болючість в точках Дежардена (Desjardins) і Мейо-Робсона (Mayo-Robson), а також позитивні симптоми Мейо-Робсона, Керте (Korte) і Кача (Katsch).

Больові точки при пальпації ділянки живота

Рис. 83. Больові точки при пальпації ділянки живота:

А — точка Дежардена;

В — точка Мейо-Робсона; С — точка Мак Бернея

Точка Дежардена знаходиться на 5 см вище пупка на лінії, яка проведена від пупка до верхівки правої пахвової ямки. Вона відповідає проекції головки підшлункової залози, і наявність болючості в цій точці вказує на запалення головки підшлункової залози (рис. 83).

Точка Мейо-Робсона — больова точка, яка виявляється пальпаторно при запаленні хвостової частини підшлункової залози. Ця точка знаходиться на лінії, що з’єднує пупок з серединою лівої реберної дуги, але не досягає на одну третину її краю (рис. 83).

Симптом Мейо-Робсона — це біль в лівому реброво-хребтовому куті. Для визначення цього симптому руки розміщують на бокових поверхнях живота так, що великі пальці спрямовані на передню стінку, а чотири пальці рук — в сторону реброво-хребтового кута ліворуч і праворуч. Рівномірне натискування пальцями в правому і лівому кутах виявляє біль ліворуч.

Симптом Керте — поперечно розташована м’язова резистентність над пупком (в надчеревній ділянці), яка топографічно відповідає положенню підшлункової залози.

Симптом Кача — різка болючість ліворуч по зовнішньому краю прямого м’яза живота на рівні Th 6-8.

Для діагностики патології жовчного міхура (холецистит) і печінки користуються такими симптомами:

а) симптом Ортнера — рівномірне постукування ребром долоні по правій і лівій реберній дузі викликає больове відчуття праворуч при ушкодженні жовчного міхура і печінки (рис. 84);

б) симптом Єгорова — біль, що виникає при постукуванні по руці, яка знаходиться на правій реберній дузі. Для порівняння постукують також і ліворуч;

в) симптом Кера — біль, що виникає при пальпації в місці перетину зовнішнього краю правого прямого м’яза живота з правою реберною дугою (точка проекції жовчного міхура) (рис. 85);

г) симптом Мерфі — біль, що виникає в момент вдиху дитини після занурення пальців правої руки лікаря нижче краю реберної дуги в точці проекції жовчного міхура (рис. 85);

д) симптом Георгієвського-Мюссі (de Mussy) — при натискуванні пальцем між ніжками m.sternocleidomastoideus спостерігається больове відчуття справа (phrenicus-симптом) (рис. 86);

е) симптом Лепіне — біль, що виникає при постукуванні зігнутими пальцями в ділянці жовчного міхура.

Для діагностики гострого апендициту визначають наявність болю в точці Мак-Бернея (McBurney), позитивні симптоми Щоткіна-Блюмберга (Blumberg) і Ровсинга (Rovsing).

Точка Мак-Бернея — больова точка, що виявляється при пальпації між зовнішньою і середньою третинами лінії, проведеної між пупком і гребінцем клубової кістки (рис. 83).

Симптом Щоткіна-Блюмберга визначають таким чином. Лікар обережно натискає правою рукою на черевну стінку в правій клубовій (здухвинній) ділянці, а потім швидко знімає її з черевної стінки. При наявності запального процесу на момент зняття руки хворий відчуває різкий біль, і симптом вважається позитивний.

Симптом Ровсинга — посилення болю, що виникає при натискуванні в правій клубовій ділянці в момент підняття витягнутої правої ноги хворого.

АУСКУЛЬТАЦІЯ має найменше значення для діагностики захворювань органів травлення у дітей, але в деяких випадках вона допомагає підтвердити той чи інший діагноз.

При вислуховуванні живота у здорової дитини можна почути звуки («кишкові шуми»), які виникають внаслідок перистальтики кишок. Інтенсивність цих звукових явищ невелика, але при патології звуки можуть посилюватись, послаблятись або зовсім зникати.

Таблиця 71. Характеристика мікробіоценозу кишечника

Характеристика мікробіоценозу кишечника

* Можуть виявлятися у практично здорових людей ** Виявляються у невеликої частини дітей старше 3 міс.

Посилення «кишкових шумів», що нагадують булькотіння, можна вислуховувати без стетофонендоскопа і навіть на відстані від хворого, спостерігається при посиленні перистальтики кишок і їх звуженні. Посилена перистальтика кишок визначається, зокрема, при гострому запаленні слизової оболонки тонких і товстих кишок (ентерит, коліт), при інвагінації (заглиблення кишки в кишку). Звуження кишок відбувається при стенозі (пухлина, пілоростеноз, непрохідність, спайки та ін.) і призводить до посилення перистальтики вище рівня стенозу.

Важливе діагностичне значення для оцінки деяких процесів в черевній порожнині має зникнення будь-яких акустичних явищ. Наприклад, повністю відсутні «кишкові шуми» при атонії кишок, що виникає у хворих з гострим перитонітом внаслідок непрохідності.

Деяку клінічну цінність має змішаний метод дослідження — аускультація і перкусія — аускультативна перкусія (аускульто-фрикція). За допомогою цього методу визначають положення (межі) і розміри шлунка. При аускультофрікції дитина знаходиться в положенні лежачи на спині. На черевну стінку в ділянці проекції шлунка (зліва від середньої лінії на 3-4 см вище пупка) лікар ставить стетофонендоскоп і одночасно пальцем руки виконує легкі шкрябаючі рухи по черевній стінці, поступово віддаляючись від стетофонендоскопа. Доки палець переміщується в зоні, яка відповідає місцезнаходженню шлунка, через стетофонендоскоп вислуховується шарудіння, яке відразу зникає, як тільки палець виходить за межі шлунка. Місцезнаходження пальця під час зникнення звукових явищ відповідає межам шлунка.

Положення нижньої межі шлунка у здорових дітей залежить від багатьох факторів (ступінь наповнення, рівень внутрішньочеревного тиску, будова тіла та ін.), тому зміщення межі має діагностичне значення тільки в тих випадках, коли воно досить виражене. Низьке стояння межі шлунка вказує на опускання (гастроптоз), розширення або різку атонію його мускулатури.

Досить важливо для оцінки стану системи травлення у дітей, особливо раннього віку, визначити мікробіоценоз кишечника (табл.71).