Пропедевтична педіатрія

10.2. Методи об’єктивного клінічного обстеження дітей

Об’єктивне клінічне обстеження здорових і хворих дітей проводять звичайно після оцінки даних анамнезу. Це клінічне обстеження дітей включає огляд, пальпацію, перкусію та аускультацію всіх органів та систем дитячого організму.

ОГЛЯД (naT.inspectio) є найпростішим, але досить надійним і важливим методом об’єктивного клінічного обстеження, за допомогою якого можна оцінити загальний стан дитини і виявити ураження багатьох органів та систем організму. Оскільки огляд починають відразу при першому контакті з дитиною. Досить часто помічені при первинному огляді патологічні симптоми можуть бути вихідними для цілеспрямованого збирання анамнезу. Крім того, в процесі огляду виникає контакт між лікарем-педіатром і хворим, від якого залежать Результати подальшого клінічного обстеження.

Але, незважаючи на простоту огляду як методу клінічного об’єктивного обстеження, потрібно дотримуватися певних правил. Це стосується умов Проведення огляду, техніки і плану.

При проведенні огляду дитини потрібно створити оптимальні умови. Важливо перед оглядом встановити з дитиною хороший контакт. Це дуже важливий момент, саме від нього багато в чому залежать результати. Огляд потрібно поєднувати з елементами гри. Найкраще проводити його при денному освітленні, а якщо це неможливо, то воно повинно бути достатнім і це забезпечується лампами денного освітлення. Оглядати дитину потрібно обов’язково в прямому і боковому освітленні. При боковому освітленні краще визначаються на поверхні тіла різні пульсації (серцевий і верхівковий поштовхи, пульсація сонних артерій та ін.), дихальні рухи грудної клітки, лімфатичні вузли та ін. Температура в приміщенні повинна бути 22-24° С. Дітей раннього віку повинна роздягати мати або близькі їй люди. По можливості роздягають дитину відразу, а якщо це зробити неможливо, то послідовно оголюють тулуб, а потім таз і нижні кінцівки.

Що стосується техніки самого огляду, то вона дійсно дуже проста: дитину, яка повністю (по можливості) або частково роздягнена, послідовно оглядають (обличчя, голова, туловище, грудна клітка, верхні і нижні кінцівки) в прямому і боковому освітленні. Огляд туловища і грудної клітки краще проводити у вертикальному положенні дитини, тоді як черевної стінки — у вертикальному і горизонтальному положенні.

Важливо також дотримуватись плану огляду. Спочатку проводять загальний огляд, а потім — локальний.

Під загальним оглядом розуміють огляд хворого з голови до ніг для виявлення загальних симптомів хвороби незалежно від можливої локалізації патологічного процесу, Причому в деяких випадках загальний огляд дозволяє педіатрові з першого погляду визначити діагноз (приступ бронхіальної астми, рахіт, тиреотоксикоз, хвороба Дауна та ін.). При загальному огляді оцінюють положення тіла дитини, її свідомість, статуру, тип конституції, характер харчування.

Локальний огляд проводять посистемно (шкіра, кісткова, м’язова системи та ін.) з урахуванням можливого захворювання. Тому методику локального огляду ми розглянемо в розділі «Методика обстеження органів та систем організму дітей різного віку».

Приступаючи до загального огляду, насамперед звертають увагу на положення тіла дитини. Положення хворого може бути активним, пасивним і вимушеним. Активним називають таке положення хворого, яке він може змінювати в залежності від обставин і власних потреб. Про пасивне положення говорять в тих випадках, коли хворий не може без допомоги сторонніх змінити положення. Вимушеним вважають таке положення, яке інстиктивно або свідомо приймає хворий, щоб полегшити свій стан. Вимушене положення часто зустрічається у дітей, хворих на бронхіальну астму (під час приступу набувають напівсидячого положення), менінгіт (закинута назад голова і приведені Д° живота стегна), крупозну пневмонію та плеврит (на хворому боці) та ін.

При загальному огляді обов’язково оцінюють свідомість дитини. Свідомість може бути не порушена або порушена. Причому спостерігається декілька форм (ступор, сопор, кома) порушення свідомості, які характеризують різну глибину порушення основних функцій кори головного мозку. Ступором називають стан приголомшення, коли дитина погано орієнтується в просторі і на запитання відповідає повільно, з деяким запізненням. Сопорозний стан характеризується байдужістю дитини до оточуючих, на запитання не відповідає, але рефлекси збережені. Хворі можуть на короткий час виходити з сопорозного стану.Для коми (коматозний стан) характерний такий стан хворого, коли спостерігаються глибоке гальмування вищої нервової діяльності, відсутність свідомості, рефлексів, чутливості і рухів.

Паралельно відмічають настрій дитини (спокійний, піднесений, збуджений, нестійкий), її реакцію на контакт з близькими і оточуючими, цікавість до іграшок та ін. Оцінюють статуру дитини, зокрема її зріст, розвиток мускулатури, вгодованість. Визначають також тип конституції (нормостенічний, астенічний, гіперстенічний), аномалії розвитку (заяча губа тощо) і наявність ознак дизембріогенезу (епікант, гіпертелоризм очей, коротка шия, непропорціональність кінцівок та ін.). Особливу увагу потрібно звернути на наявність і вираженість симптомів інтоксикації чи токсикозу, що дуже важливо для оцінки загального стану дитини.

Після загального огляду проводять детальне обстеження всіх органів і систем організму дитини з використанням інших методів об’єктивного обстеження (пальпації, перкусії та аускультації).

ПАЛЬПАЦІЯ (від лат.palpatio — общупувати) — метод клінічного об’єктивного обстеження за допомогою тактильного і стереометричного відчуття. Метод базується на відчутті дотиком з метою оцінки фізичних властивостей тканин і органів, а також топографічних співвідношень між ними.

Пальпація як метод клінічного обстеження відомий з давніх часів. Але він використовувався в основному для вивчення фізичних властивостей органів з поверхневою локалізацією (шкіра, суглоби, пульс та ін.). Навіть дотепер пальпацію широко використовують для діагностики уражень шкіри, кісткової та м’язової систем, грудної клітки, захворювань серцево-судинної системи, лімфатичних вузлів, щитовидної залози та ін. За допомогою пальпації отримують інформацію про характер поверхні, температуру, вологість, консистенцію, форму, локалізацію, величину та співвідношення. Крім того, за Допомогою пальпації визначають чутливість і болючість різних ділянок тіла.

Фізіологічною основою пальпації є тактильне відчуття, що виникає при Натискуванні та пальпаторних рухах і сприймається пальцями, особи, котра Проводить обстеження.

Спроби розробити методику пальпації внутрішніх органів тривалий час були невдалими. Навіть ще в 1880 р. відомий французький клініцист, член ведичної академії Є.Ж.Вуаллез писав: «...На жаль, нема можливості заглибитися під підребір’я, а також неможливо досягнути органів в нижній частині живота...У здоровому стані общупування живота дає майже негативні результати...» («Теоретическое и клиническое изложеніе ученія о постукиваніи и вьіслушиваніи». — С.-Петербургь, 1880).

Але спочатку Glenard у Франції і незалежно від нього вже в листопаді 1886 р. професор медичного факультету Київського університету В.П.Образцов довели, всупереч існуючій тоді думці, що органи черевної порожнини в нормальних умовах можуть бути пропальповані. Перші результати цілеспрямованої пальпації живота у 132 хворих були викладені в «Еженедельной клинической газете» в 1887 p. (№22 і 23) в статті «Об исследовании желудка и кишок». Ця робота була також опублікована в німецькому журналі «Deutsche Archiv fur Klinische Medizine» (1888, №43). Таким чином, в 1887 р. детально був описаний новий метод об’єктивного клінічного обстеження органів черевної порожнини.

В.П.Образцов писав: «В кінці 1886 року, отже пізніше Гленарда, але зовсім незалежно від нього став проводити пальпацію кишок і я. Перш ніж прощупати в перший раз поперечну ободову кишку, я, як і Гленард, займався питанням рухливої нирки, питанням, яке притягнуло увагу мого вчителя С.П.Боткіна. Але ми йшли різними шляхами: у Гленарда пальпація кишок нерозривно пов’язана з ентероптозом; без ентероптоза для нього пальпація як метод дослідження не існувала. Навпаки, я, навчившись пальпувати кишки, звернувся до вивчення їх, тобто до більш точного визначення їх положення, діаметру, властивостей стінок, вмісту та ін.» («К физическому исследованию желудочно- кишечного канала и сердца». — Киев, 1915).

Подальша розробка методики пальпації органів черевної порожнини привела до створення вчення про так звану глибоку, ковзну, методичну топографічну пальпацію, яка відкрила нову епоху в діагностиці захворювань органів травлення. Дещо пізніше детально систематизували і описали всі способи пальпації Ф.О.Гаусман («Основы методического прощупывания желудочно-кишечного тракта», 1912) і професор Київського медичного інституту М.Д.Стражеско («Основи фізичної діагностики захворювань черевної порожнини», 1936). Тому цей метод пальпації по праву потрібно називати методом GIenard-Образцова-Гаусмана-Стражеска.

В сучасній педіатричній практиці в залежності від мети використовують декілька способів пальпації, які відрізняються технікою і прийомами: 0 поверхнева, 2) глибока, 3) бімануальна, 4) проникаюча і 5) поштовхоподібна.

Поверхнева пальпація здійснюється долонями однієї чи обох рук, покладених плиском з витягнутими пальцями, без натискування на поверхню, яку пальпують. Цей спосіб пальпації використовується як загальне орієнтовне дослідження, зокрема як попередній метод при обстеженні живота, грудної клітки, суглобів та інших органів.

Глибока пальпація використовується для детального обстеження і визначення більш точної локалізації патологічних змін в організмі. Її застосовують при обстеженні органів черевної порожнини.

Бімануальна пальпація — це особливий спосіб общупування двома руками, при якому однією рукою досліджувана ділянка чи орган утримується в певному положенні або подається назустріч другій руці, що пальпує. За допомогою бімануальної пальпації обстежують висхідну і нисхідну кишки, нирки, селезінку, печінку та інші органи.

Проникаюча пальпація — це різновидність глибокої пальпації, при якій верхівкою одного (великого, вказівного або середнього) або двох-трьох вертикально поставлених пальців повільно натискують на певну ділянку тіла. Цей спосіб пальпації знаходить застосування при визначенні больових точок, головним чином в черевній порожнині (наприклад, симптом Кера та ін.).

Поштовхоподібна пальпація — своєрідна різновидність глибокої пальпації, яка використовується для діагностики асциту черевної порожнини.

При проведенні пальпації необхідно дотримуватись певних загальних правил:

  1. Положення хворого під час пальпації повинно бути зручним, з максимальним розслабленням м’язів.
  2. Положення лікаря-педіатра також повинно бути зручним, з правого боку від хворого, і забезпечувати свободу рухів при пальпації.
  3. Руки лікаря-педіатра повинні бути теплими, нігті коротко зрізаними, щоб не викликати у хворого подразнення і рефлекторного скорочення м’язів в області пальпації.
  4. Потрібно, щоб пальпаторні рухи були легкими, м’якими, не викликали болю і співпадали з ритмом дихання.
  5. Пальпацію слід розпочинати зі здорових ділянок тіла, а вже потім переходити на хворі.
  6. Необхідно завжди зіставляти пальпаторні дані симетричних ділянок тіла Дитини.

Особливості застосування пальпації для діагностики захворювань різних органів і систем у дітей будуть описані в наступних розділах. Потрібно тільки відзначити топографічні орієнтири, які використовуються для позначення місцезнаходження органів черевної порожнини і межі між ними.

Умовно на черевній стінці проводять дві горизонтальні і дві вертикальні лінії.

Верхня горизонтальна лінія з’єднує найбільш низько розташовані точки обох реберних дуг (linea costalis inferior), а нижня — обидві передні верхні гребінці клубових кісток (linea cristarum).

В результаті утворюються три області: верхня — епігастрій (regio ePigastrica), середня — мезогастрій (regio mesogastrica) і нижня — гіпогастрій (regio hypogastrica).

Вертикальні лінії умовно проходять вздовж зовнішнього краю правої і лівої прямих м’язів живота (середина пупартових зв’язок), і тому кожну з вказаних вище областей розподіляють на три ділянки, утворюючи 9 відділів черевної стінки (рис. 51):

1) епігастральна ділянка (regio epigastrica propria), яка розташована між мечеподібним відростком (processus xiphoideus), верхньою горизонтальною лінією і реберними дугами;

2) права і ліва підреберні ділянки (regio hypochondrica dextra et sinistra), що розташовані збоку від епігастральної області безпосередньо під реберними дугами;

3) пупкова ділянка (regio umbilicalis), яка знаходиться в центрі між вертикальними і горизонтальними лініями;

4) права і ліва клубові ділянки (regio lumbalis dextra et sinistra), що розташовані латерально від вертикальних ліній, між горизонтальними;

5) надлобкова ділянка (regio pubica), що знаходиться між двома вертикальними лініями безпосередньо над сполученням тазових кісток;

6) права і ліва пахвинні ділянки (regio inguinalis dextra et sinistra), які розташовані під нижньою горизонтальною лінією, латерально від вертикальних ліній.

Ділянки живота

Рис. 51. Ділянки живота

1 — епігастральна ділянка (regio epigastrica propria);

2 — права і ліва підреберні ділянки (regio hypochondrica dextra et sinistra);

3 — пупкова ділянка (regio umbilicalis);

4 — права і ліва клубові ділянки (regio lumbalis dextra et sinistra);

5 — надлобкова ділянка (regio pubica);

6 — права і ліва пахвинні ділянки (regio inguinalis dextra et sinistra)

Вказані топографічні ділянки дозволяють позначити локалізацію того чи іншого органа або патологічного вогнища на передній черевній стінці.

Досить часто при пальпації у хворих виявляється біль. Причому локалізація болю часто не відповідає проекції ураженого органа. Це пов’язане з сегментарністю будови тіла і нервової системи людини. Тому при ураженні внутрішніх органів спостерігається ірадіація болю тільки на точно визначені ділянки шкіри, м’язів та інших органів. Ці проекційні сегментарні ділянки внутрішніх органів мають назву зон Захар’їна-Геда (табл.57), в яких може спостерігатися біль, порушення чутливості (головним чином гіперестезії), вазомоторні і секреторні порушення.

Таблиця 57. Дані сегментарності вісцерально-сенсорних рефлексів

Внутрішні органи

Сегменти, в яких спостерігаються біль і гіперестезія шкіри

Серце

Dl, 2, 3

Аорта

D2,3

Легені

D3,4,5,6,7,8,9

Шлунок

Об,7,8,9

Кишки

D9,10,11,12

Печінка і жовчний міхур

D7,8,9,10

Нирки і сечоводи

Du,12,LI

Пряма кишка

S2,3,4

Знання цих зон необхідне для діагностики різних захворювань внутрішніх органів, хоча їх діагностична цінність дещо знижена, оскільки деякі внутрішні органи (легені, шлунок та ін.) мають спільні зони.

ПЕРКУСІЯ є одним з основних методів об’єктивного дослідження стану внутрішніх органів. Перкусією називають такий метод обстеження, який ґрунтується на оцінці фізичних властивостей органів за допомогою звуку, що утворюється при постукуванні в області проекції органів. Щодо походження терміна «перкусія», то єдиної точки зору не існує. Деякі вчені вважають, що термін «перкусія» походить від латинського percussio — дослівно «через шкіру». Але за думкою інших, і це здається більш імовірним, термін «перкусія» має грецьке походження — «бити, вдаряти».

Перкусія як метод обстеження хворих була запропонована в 1761 р. австрійським лікарем Леопольдом Ауенбруггером. В роботі «Inventum novum ex percussione thoracis humani ut signo abstrusus interni pectoris morbus detegendi»(«HoBoe открытие, позволяющее на основании данных выстукивания грудной клетки человека, как признака, обнаруживать скрытые в глубине грудные болезни») він рекомендував використовувати перкусію для діагностики багатьох захворювань грудної клітки. Але ця робота була зустрінута лікарями Досить прохолодно. В 1770 р. її вперше перекладено на французьку мову лікарем медичного факультету Монпел’є (який займав значне місце в науковому світі) Розьєр де ла Шассань. Але й цей переклад не мав успіху.

Тільки через 47 років робота Л.Ауенбруггера знайшла загальне визнання. Це сталося після того, як за рік до смерті Л.Ауенбруггера, професор Парижського університету, лейб-медик Наполеона І, Ж.-Н.Корвізар (1755-1821) в 1808 р. вдруге переклав на французьку мову роботу Ауенбруггера, доповнивши її власними спостереженнями, особливо відносно застосування перкусії при хворобах серця. Ж.-Н.Корвізар писав: «... Я не пам’ятаю жодного разу протягом всього часу, коли я вивчав медицину, щоб згадувалось ім’я Ауенбруггера. І протягом всіх років своєї роботи в лікарнях і в медичній практиці мені ніколи не доводилось бачити лікарів, що перкутують грудну клітку для діагностики якого-небудь захворювання цієї порожнини. Жодного разу я не бачив її застосування на хворих. Я не знав перкусії, коли почав викладати клінічну медицину. За своїми спостереженнями я можу стверджувати, що цей метод ігнорувався в медичних школах і переважною більшістю лікарів». Після цього метод перкусії почали широко використовувати в клінічній практиці.

Австрійський вчений І.Шкода (1805-1881) в 1839 р. теоретично обгрунтував перкуторні явища, звів їх до законів акустики і фізичного стану досліджуваних органів.

В подальшому метод перкусії отримав блискучий розвиток в наукових працях багатьох відомих європейських клініцистів. В Росії метод перкусії вперше було описано в 1818 р. професором Ф.Уденом в «Академічних читаннях про хронічні хвороби». Трохи пізніше в 1825 р. професор А.А.Чаруковський виклав метод перкусії в підручнику «Загальна патологічна семіотика».

Для розвитку методу перкусії значний внесок зробили київські вчені, зокрема, такі відомі професори медичного факультету Київського університету, як В.П.Образцов і Ф.Г.Яновський. В 1910 р. В.П.Образцов запропонував свій метод безпосередньої перкусії, який і носить його ім’я. Ф.Г.Яновський в 1924 р. запропонував проводити перкусію шляхом безпосереднього нанесення перкуторного удару м’якоттю кінцевої фаланги середнього або вказівного пальця, що забезпечує не тільки звукове, але й тактильне відчуття органа. Важливо підкреслити, що в клінічній педіатрії в основному застосовуються саме методики, запропоновані В.П.Образцовим і Ф.Г.Яновським.

За більш ніж двохсотлітню історію метод перкусії поступово вдосконалювався і доповнювався новими методичними прийомами. Класифікуючи методи, які використовуються тепер, можна виділити наступні. В залежності від техніки перкусії розрізняють безпосередню і посередню методики перкусії.

Безпосередня перкусія проводиться постукуванням одним або декількома пальцями безпосередньо по тілу хворого. Основоположники перкусії Ауенбруггер і Корвізар застосовували безпосередню перкусію, вдаряючи по досліджуваній ділянці тіла верхівками зігнутих і зімкнутих між собою пальців II-V руки. Так, Л.Ауенбруггер писав: «По грудній клітці потрібно повільно і легко постукувати, вірніше, вдаряти кінцями випрямлених і зімкнутих пальців. Але потім почали використовувати пальцевий спосіб безпосередньої перкусії* оскільки при цьому значно легше отримати тихий звук. Саме тому цей спосіб є основним при обстеженні дітей. В сучасній клінічній практиці використовують три модифікації пальцевої перкусії (рис. 52):

а) постукування по поверхні тіла м’якоттю кінцевої фаланги вказівного або середнього пальця правої руки (спосіб Ф.Г.Яновського);

б) постукування по поверхні тіла м’якоттю кінцевої фаланги вказівного пальця правої руки, що зісковзує з поверхні третього пальця, до якого він притискається з деякою силою, як це робиться при даванні щиглів (спосіб В.П.Образцова). Цей спосіб дозволяє дещо посилити перкуторний удар в порівнянні з попереднім способом і в той же час краще дозувати силу удару, що має велике значення для точності діагностики;

в) тактильна перкусія (спосіб В.Ебштейна) ґрунтується не на сприйманні звуку, а на відчутті дотику. Перкусія виконується м’якоттю кінцевої фаланги середнього (або вказівного) пальця руки. Але удар не повинен бути короткий і уривчастий, як при звичайній перкусії, а повільний, натискуючий і ковзний.

Перкусія грудної клітки у дитини

Рис. 52. Перкусія грудної клітки у дитини а — посередня перкусія; б — спосіб Ф.Г.Яновського; в — спосіб В.П.Образцова

При посередній перкусії постукування проводять не по тілу хворого, а по будь-якому предмету, що прикладають в ділянці перкусії (рис. 52). Найчастіше використовують перкусію «пальцем по пальцю». При цьому способі середній палець лівої руки, який виконує роль плесиметра, прикладають до поверхні тіла, але не сильно притискують (оскільки це посилює звук), а інші пальці розводять і тільки злегка торкаються ними поверхні. Кінцевою фалангою середнього (або вказівного) пальця правої руки, зігнутого під прямим кутом, постукують По тильній поверхні першої або середньої фаланги пальця-плесиметра.

Для того, щоб отримати різний за силою перкуторний звук, використовують Дві модифікації:

  1. Перша з них полягає в тому, що перкуторний удар наносять пальцем, який зігнутий під прямим кутом, рухаючи при цьому кистю руки в променевозап’ястковому суглобі. Цей спосіб перкусії дозволяє отримати гучний Перкуторний звук.
  2. Другий спосіб використовується при тихій перкусії. Для цього перкусію здійснюють, рухаючи злегка зігнутий палець-плесиметр тільки в п’ястно-фаланговому суглобі. Перкуторний звук в результаті такої перкусії досить тихий.

В залежності від мети обстеження розрізняють порівняльну і топографічну перкусію.

Порівняльною називають перкусію, яка застосовується для визначення патологічних змін в органах за допомогою порівняння звуку на симетричних ділянках тіла, а також різних ділянок одного і того ж органа між собою. При порівняльній перкусії дуже важливо, щоб завжди були однакові: а) сила перкуторного удару, б) положення пальця і в) ступінь його натискування. Останнє дуже важливо, тому що при неоднаковому натискуванні змінюється звучність перкуторного звука. Окрім цього, потрібно слідкувати, щоб м’язи були максимально розслаблені, оскільки їх напруження на одній стороні може обумовлювати більш короткий перкуторний звук.

Топографічна перкусія використовується для визначення межі між внутрішніми органами, їх величини і форми. Зрозуміло, що визначити межу між двома органами можливо тільки в тих випадках, коли перкуторний звук цих органів значно відрізняється за різними характеристиками. При цьому лінія переходу одного звуку в інший і буде відповідно межею між органами, тобто являється проекцією цієї межі на поверхню тіла.

Досить своєрідним методом перкусії є так звана аускультативна перкусія (спосіб Рунеберга), яка полягає в тому, що стетоскоп ставлять на проекцію досліджуваного органа і за його допомогою вислуховують тихий перкуторний тон, який отримують тертям шкіри в напрямі від стетоскопа до периферії. При цьому перкуторний шум краще вислуховується поки він знаходиться в межах досліджуваного органа, а потім значно послаблюється. Цей спосіб перкусії дає можливість розмежувати два сусідних органи, що містять повітря і дають при звичайній перкусії тимпанічний звук. Спосіб аускультативної перкусії застосовується для визначення меж шлунка.

Одним з варіантів перкусії є постукування рукою, стиснутою в кулак, або краєм витягнутої кисті. Цей метод одержав назву покалатання. Він використовується для визначення чутливості або наявності болю на певній ділянці тіла дитини. Так, цей спосіб застосовується для визначення чутливості в ділянці печінки (симптом Ортнера), нирок (симптом Пастернацького), шлунка і дванадцятипалої кишки (симптом Менделя).

Для опису виявлених змін перкуторних звуків потрібно точно вказати їх локалізацію. Але це можна зробити тільки користуючись системою координат за допомогою вертикальних (ординат) і горизонтальних (абсцис) ліній. При цьому роль абсцис виконують ребра, а роль ординат — вертикальні лінії, які умовно проводять через певні точки на грудній клітці. Зокрема це такі лінії (рис.53, 54, 55):

  1. Передня серединна лінія (linea mediana anterior) проходить вертикально через середину грудини.
  2. Права і ліва грудинні лінії (lineae stemales dextra et sinistra), які проходять вздовж обох країв грудини.
  3. Права і ліва серединно-ключичні лінії (lineae medioclaviculares dextra et sinistra), що проходять вертикально через середини обох ключиць.
  4. Права і ліва навкологрудинні лінії (lineae parasternales dextra et sinistra), що проходять вертикально посередині між грудинними і серединно- ключичними лініями.
  5. Права і ліва передні пахвові лінії (lineae axillares anteriores dextra et sinistra) проходять через передні краї обох пахвових ямок.
  6. Права і ліва середні пахвові лінії (lineae axillares mediae dextra et sinistra) проходять через середину тих же ямок.
  7. Права і ліва задні пахвові лінії (lineae axillares posteriores dextra et sinistra) проходять через задні краї тих же ямок.
  8. Права і ліва лопаткові лінії (lineae scapulares dextra et sinistra), які проходять вертикально через кути обох лопаток.
  9. Задня серединна лінія (linea mediana posterior) проходить по задніх відростках хребців.
  10. Права і ліва вертебральні лінії (lineae vertebrales dextra et sinistra) проходять по поперечних відростках хребців справа і зліва.
  11. Права і ліва паравертебральні лінії (lineae paravertebrales dextra et sinistra) умовно проводяться посередині між лопатковими і вертебральними лініями справа і зліва.

Відлік ребер легко вести, починаючи з передньої поверхні грудної клітки з першого ребра, яке відповідає проекції ключиці. На боковій поверхні відлік ребер можна вести по вільному краю XI ребра або по нижньому куту лопатки, проекція якого знаходиться на рівні VII ребра. Але перед тим як визначити топографію за рівнем кута лопатки, потрібно переконатися, що у дитини немає сколіозу. Для топографічної орієнтації на задній поверхні туловища користуються рівнем розташування хребців.

При проведенні перкусії необхідно дотримуватись таких основних правил:

  1. В приміщенні, де проводиться перкусія, повинно бути тепло і тихо.
  2. Позиція хворого повинна бути зручною, щоб виключити напруження м’язів. Найкраще здійснювати перкусію, коли хворий стоїть або сидить. В тих випадках, якщо це неможливо, перкусію виконують в лежачому положенні. При перкусії дітей першого року життя вони лежать на спині і животі або Перебувають на руках матері у положенні напівсидячи.
  3. Лікар також повинен знаходитись в зручній позиції, як правило, справа від хворого. Руки повинні бути теплими, нігті коротко зрізаними.
  4. Перкуторний удар повинен бути легким і завжди однаковим за силою, його напрям — перпендикулярним до поверхні тіла, оскільки тільки в цьому випадку сила перкуторного удару буде спрямована на глибину проникнення, а не в сторони.
  5. Перкуторний удар повинен бути коротким, уривчастим і пружним. Це забезпечує хорошу поширюваність звукових коливань, що виникають при перкусії.
  6. При топографічній перкусії палець-плесиметр або перкутуючий палець (при безпосередній перкусії) розташовують паралельно напряму межі органа, який перкутують. Перкусію здійснюють від органа, який дає більш гучний звук, до органа, над яким визначається більш тихий перкуторний звук. Це пов’язане з фізіологічними особливостями сприймання звуку і значно покращує результати топографічної перкусії. Відмітку межі органа роблять по краю, спрямованому до більш гучного перкуторного звука.

Топографічні лінії на передній поверхні грудної клітки

Рис. 53. Топографічні лінії на передній поверхні грудної клітки.

Топографічні лінії на боковій поверхні грудної клітки

Рис. 54. Топографічні лінії на боковій поверхні грудної клітки.

Метод перкусії ґрунтується на властивостях звуку, що виникає під впливом постукування в області проекції внутрішніх органів і сприймається нашим органом слуху. В основі перкуторного методу обстеження лежать фізичні властивості пружних тіл (зокрема, внутрішніх органів), які після нанесення короткого удару дають коливання частинок, і ці коливання розходяться в усі сторони з однаковою силою і швидкістю. Пружні тіла краще проводять звук і швидкість останнього в них більша. Звукові хвилі, які зустрічають на своєму шляху середовище з іншими властивостями (повітря або тверду перепону та ін.), відлунюються або затихають. При цьому звук або посилюється, або послаблюється в результаті накладання звукових хвиль (це явище називається інтерференцією), що визначається властивостями середовища, через яке поширюється звукова хвиля.

Таким чином, зміна характеру середовища (наприклад, при патологічному процесі), через яке поширюється звук, що виникає при перкусії, визначає властивості звуку, який сприймається нашим органом слуху. Причому характер перкуторного звуку визначається особливостями патологічного процесу. Саме це і становить фізичну основу діагностики різних патологічних станів за допомогою перкусії.

Розмах коливальних рухів частинок тіла, тобто їх максимальне відхилення в сторони від точки спокою, під впливом перкуторного удару є амплітудою коливань (амплітуда звукової хвилі). Періодично правильні коливання тіла, яке звучить, дають тон, неправильні, нерівномірні коливання — шум. Найнижчий і найсильніший тон у звуці визначає основний тон і висоту даного звуку. Всі інші більш слабкі високі додаткові тони мають назву обертонів. Звуки розрізняються перш за все за силою, висотою і тембром. Сила звуку пов’язана з амплітудою коливань: чим більша амплітуда, тим сильніший звук. Сила звуку прямо пропорційна довжині звукової хвилі (квадрату амплітуди) і обернено пропорційна квадрату відстані звукової хвилі від тіла, яке звучить. Для клінічної практики важливо, що амплітуда коливань визначається щільністю органа, який перкутують. Зокрема, органи, які містять повітря (легені, шлунок та ін.), при перкусії дають коливання з великою амплітудою, що обумовлює сильний (гучний, голосний) звук, тоді як щільні органи (печінка, м’язи, серце та ін.) дають коливання з незначною амплітудою і звук при цьому тихий.

Висота звуку залежить від кількості коливань частинок тіла за 1 секунду: чим більше число коливань (частота), тим вищий звук. Частота коливань вимірюється в герцах (Гц): одне коливання за 1 секунду — це частота 1 Гц. Частота коливань менша для органів, які містять повітря, і тому вони дають низькі звуки, тоді як масивні органи (печінка, м’язи, серце) обумовлюють коливання великої частоти і дають високі звуки.

Важливою характеристикою звуку є його тембр. Звукові хвилі, які не підпорядковуються періодичному закону, сприймаються як складний звук, що має тембр. Тобто будь-який звук складається із основного тону і до нього завжди Приєднується багато додаткових звуків, що й утворює специфічну гаму, яка характеризується тембром.

Тривалість звуку визначається довгочасністю коливальних рухів, або величиною затихання. Ця величина також відрізняється для щільних органів і органів, які містять повітря. Так, швидке затихання коливань характерне для Печінки, м’язів і серця, при перкусії яких утворюється короткий звук. Відносно тривалі коливання звуку спостерігаються при перкусії легень.

Топографічні лінії на задній поверхні грудної клітки дитини

Рис. 55. Топографічні лінії на задній поверхні грудної клітки дитини.

  1. задня серединна лінія;
  2. права і ліва вертебральні лінії;
  3. права і ліва паравертебральні лінії;
  4. права і ліва лопаткові лінії

Таким чином, вказані характеристики перкуторого звуку залежать від стану органів, особливо від наявності в них повітря і щільних елементів. Наявність повітря і щільних елементів в будь-якому органі визначається співвідношенням повітря/щільні елементи, з якого випливають дуже важливі висновки:

  1. Якщо чисельник цього дробу рівний нулю, тобто якщо при перкусії виникають коливання лише щільних елементів, то перкуторний звук буде тихий (тупий), високий і короткий. Типовим його прикладом є звук, який отримують при перкусії по стегну. Цей звук дістав назву стегнового. Дуже близьким до нього за характером є звук, що виникає при перкусії в ділянці печінки.
  2. Якщо знаменник цього дробу рівний нулю, тобто якщо при перкусії виникають коливання лише повітря, то перкуторний звук буде голосний (гучний), високий і тривалий. Цей звук називається тимпанічним (від грец. — «барабан»). Він має характерну музикальність, оскільки утворюється правильними періодичними коливаннями. В нормі цей звук виникає при перкусії над порожниною з напруженими стінками, наповненими повітрям. Зокрема, в нормі дуже подібним до тимпанічного, який утворюється звук при перкусії над шлунком і кишками. Цей звук можна також викликати штучно, перкутуючи по помірно надутій щоці. Але ці звуки лише умовно можна назвати тимпанічними, тому що вони низькі в результаті неоднорідності структур, що перкутуються і різної напруженості стінок органів.

Таким чином, що стосується висоти тимпанічного звуку, то він може бути високий і низький. Причому як в нормальних, так і патологічних умовах висота тимпанічного звуку визначається розмірами порожнини, характером стінок, а головне — ступенем їх напруженості.

  1. Якщо чисельник і знаменник не дорівнюють нулю, тобто якщо при перкусії виникають коливальні рухи частинок повітря і щільних елементів, то перкуторний звук тим більше буде схожий на тупий, чим більше щільних елементів бере участь в коливаннях; навпаки, звук буде тим більше схожий на тимпанічний, чим більше в коливаннях бере участь повітря.

Вказані закономірності свідчать про те, що при перкусії інфільтратів, щільних безповітряних ділянок, ми отримаємо більш тихий, більш короткий, але більш високий звук, ніж при перкусії органів з великим вмістом повітря, перкуторний звук яких більш гучний, більш тривалий, але менш високий. Перкутуючи різні ділянки тіла дитини, ми отримуємо безліч своєрідних перкуторних тонів. Але всі вони є похідними трьох основних тонів, які за місцем типового їх виникнення називають стегновим, легеневим і шлунковим. Ці перкуторні тони і їх основні властивості можна відобразити на схемі:

Основні властивості цих типових перкуторних звуків представлені в табл. 58.

Таблиця 58. Основні характеристики найбільш типових перкуторних звуків

Властивості

звуку

Стегновий

звук

Легеневий

звук

Шлунковий

звук

Інтенсивність

Тривалість

Висота

„Тембр

Тихий

Короткий

Високий

Нетимпанічний

Гучний

Тривалий

Низький

Нетимпанічний

Гучний

Тривалий Низький або високий Тимпанічний

Таким чином, в результаті перкусії виявляють перкуторні звуки, які відрізняються такими основними властивостями: 1) гучний і тихий (за старою Термінологією ясний і тупий); 2) довгий і короткий; 3) низький і високий; 4) тимпанічний і нетимпанічний.

Різноманітний характер перкуторних звуків можна представити на такій схемі:

Наведені фізичні основи перкусії дають можливість зрозуміти зміни характеру перкуторного звуку при наявності різних патологічних процесів в органах.

АУСКУЛЬТАЦІЯ (від лат.ашсикаге — слухати, вислуховувати) — це метод об’єктивного клінічного обстеження, який ґрунтується на аналізі різних звуків, що утворюються в процесі життєдіяльності внутрішніх органів.

Відкриття аускультації як науково обґрунтованого методу обстеження належить французькому клініцисту Рене Лаеннеку (1781-1826), який вперше в 1816 р. застосував біля ліжка хворої імпровізований стетоскоп із згорнутого в трубку паперового зошита. Ця ідея виникла у Р.Лаеннека, за його особистим свідченням, цілком випадково. Йдучи до хворої, він спостерігав, як хлопчики, що грались на вулиці, слухали біля одного кінця дерев’яного бруса легкі удари, що наносились на другому кінці. Після цього Р.Лаеннек почав систематично проводити аускультацію у різних хворих. В 1818 р. він зробив доповідь про аускультацію у французькій Академії наук, а в наступному році опублікував роботу «De l’auscultation mediate ou Traite du diagnostic des maladies des poumons et du coer, fonde principalement sur ce nouveau moyen d’exploration» («О непосредственной аускультации или распознавании болезней легких и сердца, основанном главным образом на этом новом способе исследования»), в якій навів основні дані про аускультацію (умови проведення аускультації, її методи, класифікацію дихальних шумів і хрипів та причини їх виникнення та ін.). Р.Лаеннек запропонував також пристрій для аускультації — стетоскоп (від грец. — «оглядати грудну порожнину»).

Фізичні основи аускультації детально розробили І.Шкода (1839) і Є.Ж.Вуаллез (1880).

В Росії метод аускультації був підтриманий лікарями досить швидко. Вже в 1825 р. професор терапевтичної клініки Санкт-Петербурзької медико-хірургічної академії П.А.Чаруковський описав відкриття Р.Лаеннека, а в 1828 р. опублікував статтю «О стетоскопе и признаках, с помощью его открываемых», в якій детально описав будову стетоскопа і характеристику аускультативних змін при різних хворобах.

Відомий московський педіатр професор Н.Ф.Філатов запропонував для вислуховування дітей спеціальний стетоскоп (так званий стетоскоп Філатова). Його особливість полягає в тому, що це бінауральний стетоскоп (без мембрани) з гнучкими гумовими трубками, які вставляються у вуха. Цей пристрій широко використовується в педіатричних клініках.

В подальшому для розвитку методу аускультації багато нового внесли українські вчені професори В.П.Образцов, М.Д.Стражеско та ін. Так, В.П.Образцов для діагностики додаткового тону при ритмі галопу запропонував спосіб прямої аускультації серця. Такий спосіб аускультації забезпечує краще вислуховування низькочастотного (20-90 Гц) додаткового тону.

На початку нинішнього століття відомий київський терапевт професор ф.Г.Яновський модифікував стетоскоп, замінивши розширений вушний кінець олівою, що вставлялась у вухо.

Серед численних методів аускультації в сучасній клініці застосовується посередня аускультація з використанням стетоскопа і стетофонендоскопа, які дають можливість обстежувати хворого в будь-якому положенні, а також ізолювати звукові явища з локальних ділянок тіла.

Фонендоскоп (вперше запропонований в 1895 р. Бендерським) конструктивно відрізняється від стетоскопа наявністю спеціальної мембрани, яка підсилює звук. Але разом з підсиленням звуку змінюється його характер, в чому полягає значний недолік фонендоскопа. Тому в педіатричній практиці частіше користуються стетоскопом.

При аускультації необхідно пам’ятати і дотримуватись таких основних правил:

  1. Ділянки аускультації слід широко відкрити, щоб шум від одежі не впливав на результати аускультації.
  2. В кімнаті, де проводиться аускультація, повинно бути тихо і тепло, щоб не виникали фібрилярні скорочення м’язів, які можуть симулювати різні патологічні звуки.
  3. Стетоскоп (чи стетофонендоскоп) треба щільно прикладати до тіла рівномірно всією поверхнею, але без надмірного натискування.
  4. Під час аускультації стетоскоп потрібно фіксувати пальцями (великим та вказівним), але так, щоб вони не викликали додаткових звуків.
  5. Слід користуватися одним і тим же стетоскопом (чи стетофонендоскопом), оскільки кожний з них має свої особливості, що змінюють природний характер звуків.

Більш детально особливості методики аускультації і її правила будуть Укладені нижче.

Аускультативний метод обстеження грунтується на вислуховуванні і аналізі звукових феноменів, пов’язаних з діяльністю внутрішніх органів. Процеси Дихання, скорочення м’язів серця, шлунка і кишок викликають в тканинних структурах пружні коливання, частина яких досягає поверхні тіла. Ці коливання, як правило, не відчуваються на відстані, але досить добре вислуховуються за допомогою стетоскопа.

Основні звуки, які виникають в процесі діяльності внутрішніх органів знаходяться в діапазоні 20-5600 Гц, а найбільш характерні з них — в діапазоні 20-1400 Гц. Детальна характеристика звуків, що виникають при діяльності серця і легень, буде наведена у відповідних розділах. Потрібно тільки відзначити, що в клінічній практиці, з точки зору акустики, розрізняють низько- , середньо- і високочастотні звуки з характерним діапазоном частот відповідно від 20 до 180 Гц, від 180 до 710 Гц і від 710 до 1400 Гц.

Вухо людини сприймає низькі звуки, починаючи з 20 Гц, а високі — в діапазоні до 30000 Гц (дзижчання комара). Але найбільш висока чутливість спостерігається до звуків з частотою, близькою до 1000 Гц. Тому при однаковій енергії звуки з частотою близькою до 1000 Гц, здаються більш гучними, ніж звуки нижчих або вищих діапазонів. Отже, важче сприймаються слабкі звуки, які виникають за гучними.

Таким чином, лікар-педіатр в процесі діагностики захворювання у дитини використовує технічно прості і високоінформативні методи об’єктивного клінічного обстеження. Оволодіння методами клінічного обстеження дитини є найважливішим елементом становлення лікаря-педіатра.