Пропедевтична педіатрія

Розділ 10. Методика клінічного обстеження дітей та семіотика ураження органів і систем

Одним з найважливіших розділів медицини як науки є оволодіння методами клінічного обстеження і основами семіології. Отримана за допомогою клінічного обстеження інформація є основою для встановлення діагнозу. За визначенням академіка В.Х.Василенко, «діагноз — це стислий лікарський висновок про суть захворювання та стан хворого, що виражений термінами сучасної медичної науки». Діагноз має бути правильним, точним і раннім. Він неточний, коли замість нозологічного діагнозу вказується симптоматологічний діагноз, провідний симптом або коли вказаний діагноз основного захворювання, але не відмічені наявні ускладнення і супутні захворювання. Крім того, правильно встановлений діагноз дозволяє своєчасно призначити адекватне лікування.

Сучасна клініка пред’являє великі вимоги до клінічного діагнозу. По-перше, він повинен бути правильним з патологоанатомічної точки зору, тобто правильно відображати морфологічні зміни, які виникли в організмі хворого і які властиві його захворюванню. Це необхідна умова для призначення правильного лікування.

По-друге, діагноз повинен бути по можливості етіологічним. По-третє, діагноз обов’язково повинен бути також функціональним. Функціональна характеристика діагнозу є однією з важливих і обов’язкових частин його, так як вона визначає працездатність хворого і до певної міри прогноз, тобто долю хворого.

По-четверте, діагноз повинен бути індивідуалізованим. Коли лікар ставить діагноз, він повинен завжди пам’ятати, що перебіг хвороби у різних дітей значно відрізняється, супроводжується різними функціональними розладами не тільки органів, уражених патологічним процесом, але й інших органів і систем.

По-п’яте, клінічний діагноз не може бути статичним. Він мусить відображати динаміку процесу: його прогресування або, навпаки, зворотній розвиток.

Поняття клінічного діагнозу Ф.Ф.Тетеньов (1996) розглядає з трьох позицій. Перша з них — описове визначення: клінічний діагноз — це медичний висновок про стан здоров’я людини, її захворювання. Друга позиція — змістовне визначення: клінічний діагноз — це певним чином побудована сукупність Компонентів (описового, анатомічного, функціонального, етіологічного, патогенетичного, генетичного, екологічного, індивідуального тощо). Тому сучасний клінічний діагноз називають синтетичним, оскільки в ньому, як правило, присутні декілька вказаних компонентів. Наприклад, в клінічному діагнозі «крупозне запалення легень» наявний анатомічний та патогенетичний компоненти, а етіологічний чинник (пневмококк) домислюється. Третя позиція — методологічне визначення клінічного діагнозу. За методологічним визначенням клінічний діагноз — це певним чином побудований причинно-наслідковий зв’язок між синдромами.

Симптом — це ознака хвороби, причому вона може бути як специфічна, так і неспецифічна, а механізм виникнення симптома може бути різний, в тому числі невідомий. Характерною властивістю симптомів є їх розподіл на суб’єктивні, об’єктивні і параклінічні (лабораторні, інструментальні).

Синдром — це відносно стабільна сукупність симптомів, які об’єднані загальним патогенезом.

В процесі встановлення діагнозу лікар проходить 3 етапи творчої роботи:

1) пошук симптомів, 2) групування симптомів у синдроми, 3) пошук зв’язків між синдромами і конструювання діагнозу. На основі цього встановлення діагнозу можна проводити за такою схемою. Після детального обстеження хворого і виявлення суб’єктивних та об’єктивних симптомів (блок 1) необхідно провести їх групування в двох напрямках: визначити загальні і локальні симптоми (блок

2) визначити синдроми і серед них (що особливо важливо) провідний синдром (блок 3). Локальні симптоми дозволяють лікарю запідозрити ураження того чи іншого органа або системи (блок 4); на основі провідного синдрома висуваються первинні діагностичні гіпотези у вигляді захворювань або груп хвороб, та проводиться їх диференційна діагностика (блок 5). Як правило, первинних гіпотез буває 5-7. Оцінюючи вірогідність кожної з них, використовуючи принцип диференційної діагностики, лікар вибирає найбільш вірогідну і формулює попередній діагноз. З урахуванням цього діагнозу визначається план обстеження хворого за допомогою лабораторних та інструментальних методів дослідження (блок 6). При цьому можна виявити нові симптоми, котрі поряд з іншими утворюють нові синдроми, в тому числі і провідний (блок 7). Висуваються і диференціюються вторинні діагностичні гіпотези (блок 8), одна з котрих приймається як остаточний діагноз певної нозологічної форми (блок 9).

Таким чином, встановлення клінічного діагнозу — це найбільш складний етап професійної діяльності лікаря, який потребує високого рівня інтелектуального розвитку і, перш за все, продуктивної мислительської діяльності. Способи мислення можуть бути різними, і, залежно від того який, або які вибирає лікар, залежить оперативність і точність встановленого діагнозу у хворого.

На жаль, діагностичні помилки зустрічаються ще досить часто. Але знати джерела помилок, намагатися запобігти їм у повсякденній роботі — одне з найважливіших завдань лікаря в його практичній діяльності. Джерела діагностичних помилок здебільшого йдуть від лікаря — від недостатнього досвіду або неуважності при дослідженні. Ці причини можна усунути. Для цього лікарі повинні постійно підвищувати свої теоретичні знання, удосконалювати свій практичний досвід і завжди уважно ставитися Д° обстеження хворого.

Лікарю-педіатру завжди слід пам’ятати слова одного з основоположників вітчизняної педіатрії проф. С.Ф.Хотовицького: розпізнавання та лікування дитячих хвороб вимагає набагато ретельнішого спостереження, набагато більше прозорливості й практичних навичок, ніж це потрібно стосовно хвороб дорослих осіб; а для кваліфікованого дитячого лікаря потрібні... особливий такт та особливе відчуття семіотичне”.

Діагностичні помилки треба розкривати, їх треба реєструвати і вивчати. Діагностичні помилки нерідко призводять до тактичних помилок лікаря. В одних випадках роблять непотрібні дослідження; в інших, хворим, котрі потребують негайного додаткового обстеження, його не проводять.