Пропедевтична педіатрія

Розділ 7. Особливості фізіології дітей в періоді новонародженості

Період новонародженості є дуже важливим в постнатальному розвитку дітей, оскільки в структурі смертності немовлят найбільшу частку становить неонатальна смертність. В цей період також найбільш висока вірогідність виникнення різних захворювань. Саме тому вдосконалення догляду за дітьми в перші дні їхнього життя, організація профілактичних заходів і підвищення якості виходжування новонароджених дітей є найважливішими факторами зниження смертності і захворювань у дітей.

Як відомо, тривалість періоду внутрішньоутробного розвитку плода (з моменту імплантації до народження) в середньому дорівнює 270-280 днів, або 39-40 тиж. Перебіг вагітності закінчується пологами. При цьому тривалість вагітності прийнято вираховувати від першого дня після останньої менструації Ю настання пологів, а дату пологів визначають, згідно з правилом Негеле - Naegele), додаванням до першого дня останньої менструації 7 днів і відніманням 3 міс. Це так званий гестаційний вік. Але більш точно гестаційний вік дитини визначають за шкалою Dubowitz (див. розділ 5). Залежно від строку гестації новонароджені розділяються на народжених в строк (38-40 тиж.) — доношених, до строку (28-37 тиж.) — недоношених і після строку (42 тиж. та більше) — переношених.

Діти, які народилися в термін вагітності понад 38 тиж., з масою тіла при народженні понад 2500 г і довжиною тіла 45 см і більше є доношеними. Таким чином, питання про доношеність вирішується за сукупністю ознак: строк вагітності, маса і довжина тіла дитини при народженні.

Стан дитини оцінює лікар-акушер через 1 хв. після народження, повторно через 5 і 30 хв. Для оцінки стану дитини використовується система оцінок, так звана шкала, яка була запропонована в 1953 р. Вірджинією Апгар. Ця методика ґрунтується на оцінці п’яти клінічних ознак: серцевого ритму, дихальної активності, тонусу м’язів, рефлекторного збудження і кольору шкіри. Кожна ознака оцінюється за трибальною системою (0, 1,2 бали).

Сума балів 10-8 свідчить про добрий стан новонародженого, 7-6 балів — про стан легкої асфіксії, 5-4 бали — про стан середньої або помірної асфіксії («синя асфіксія»), 3-1 бал — про тяжку асфіксію («біла асфіксія»). Оцінка «0» балів означає клінічну смерть (див.розділ 9.3).

Таким чином, з моменту перерізу пуповини починається перший період життя людини — період новонародженості, необхідний для пристосування організму дитини до нових умов життя. Протягом цього періоду новонароджений адаптується до позачеревного життя, і його функціональні системи, які діяли з незначним навантаженням, починають активно функціонувати. Щодо тривалості цього періоду існують деякі суперечки. Пропонують обмежити цей період моментом відпадання пуповини і заживанням пупкової ранки, днем максимального зниження маси тіла, моментом переходу молозива в зріле молоко. Але, на думку О.Ф.Тура (1967), ці пропозиції не витримують критики. Правильніше буде вважати, що період новонародженості завершується індивідуально, оскільки процес пристосування перебігає неоднаково, але в середньому можна вважати, за рекомендацією експертів ВООЗ, що тривалість періоду становить 3-4 тиж.

Тривалість періоду новонародженості визначається ступенем зрілості дитини при її народженні. Зрілість дитини характеризується і визначається готовністю її органів і систем до забезпечення існування поза утробою матері. Поняття зрілості насамперед відбиває стан центральної нервової системи, а також здатність підтримувати постійність температури тіла.

Для характеристики зрілості використовують такі показники:

1) реакцію дитини під час огляду, наявність і вираженість фізіологічних рефлексів (Бабкіна, Робінсона, Моро та ін.), рухову активність, стан тонусу м’язів;

2) наявність і ступінь розвитку смоктального і ковтального рефлексів;

3) здатність утримувати тепло, емоційні реакції, рухову активність.

Зріла новонароджена дитина має добре виражений смоктальний,

ковтальний та інші фізіологічні (Бабкіна, Робінсона, Бауера тощо) рефлекси, добре утримує постійну температуру тіла при адекватній температурі навколишнього середовища, проявляє достатню рухову активність, підвищений м’язовий тонус згиначів, голосно кричить, реагує на сильні звуки, світло, огляд, розрізняє неприємний смак.

Незріла новонароджена дитина має недостатній розвиток функціональних систем, необхідний для підтримки нормальної життєдіяльності організму в умовах поза утробою матері. Незрілою може бути як недоношена, так і доношена дитина, яка розвивалася внутрішньоутробно в несприятливих умовах.

Закономірно, що чим менш зріла дитина, тим більший проміжок часу необхідний їй для адаптації до життя поза утробою матері і відповідно до цього більш тривалий період новонародженості.

У періоді новонародженості стан органів і систем дитини має ряд особливостей, пов’язаних з поступовим їх розвитком.

Для нервової системи новонароджених характерна незавершеність будови пірамідних шляхів і стріарного тіла, що виражається в підвищеному тонусі м язів-згиначів кінцівок і некоординованому, безперервному їх русі; незакінченість мієлінізацїї нервових волокон; широка генералізація нервових Процесів при дії безумовних подразників; відсутність умовних рефлексів, формування яких (рефлекс на положення біля грудей матері) відмічається лише в кінці 2-го тижня після народження.

Серцево-судинна система новонароджених функціонально значно змінюється, порівняно з внутрішньоутробним періодом. Зокрема, припиняється плацентарний кровообіг і починає функціонувати мале коло кровообігу, відбувається запустівання зародкових шляхів кровотоку (боталової та аранцієвої протоки, овального отвору, пупкових судин), які у подальшому облітеруються. Для новонароджених характерна фізіологічна тахікардія (частота пульсу в межах 140-160 уд./хв.) і низький артеріальний тиск (приблизно 60-76 мм рт.ст.),

У новонароджених відразу після народження спостерігається перехід до легеневого дихання, але дихання неритмічне і за своїм характером наближається до патологічних типів (дихання Чейна-Стокса або Біота). Дихальні рухи поверхневі, виражене тахіпное (в середньому 40-60 дихальних рухів за 1 хв.), а тип дихання незалежно від статі діафрагмальний.

З моменту народження дитина переходить на ентеральний характер харчування, і система травлення починає функціонувати рано, відразу після народження. При народженні виділяється меконій, який є першородним калом, у вигляді густої, в’язкої маси, темно-маслинового кольору (схожий на дьоготь), без запаху і без бактерій. Утворюється за рахунок секрету різноманітних відділів зародкового травного каналу і складається із слизу, жовчних пігментів, злущених клітин епітелію та проковтнутих навколоплідних вод. У перші 2-3 дні травний канал стерильний, а в наступні дні відбувається колонізація його бактеріями.

Органи сечової системи дитини в першу добу після народження мають незначну функціональну активність, тому відмічається олігурія (об’єм добової сечі становить 5-50 мл) або анурія. Відносна щільність сечі при народженні дорівнює 1.008 — 1.013, але починаючи з 5-6-го дня знижується і поступово наближається до величин дітей грудного віку (1.002 - 1.004). Реакція сечі в цей період різко кисла (pH 5,4-5,9), потім стає слабокислою і до кінця періоду новонародженості досягає 6,9-7,6.

Зазначені вище особливості функціональної активності найважливіших органів і систем організму дитини в періоді новонародженості обумовлюють особливості пристосування дитини до навколишнього середовища в перші дні його життя. Тому в періоді новонародженості виникають стани, які виражають процес адаптації до нових умов життя і називаються фізіологічними. Фізіологічні стани зустрічаються практично у всіх новонароджених дітей. Частіше у них спостерігаються такі фізіологічні стани, як фізіологічна еритема і лущення, фізіологічна жовтяниця (гіпербілірубінемія), фізіологічна лабільність температури тіла (гіпотермія), фізіологічне зменшення маси тіла, гормональна або статева криза.

ФІЗІОЛОГІЧНА ЕРИТЕМА І ЛУЩЕННЯ проявляються у більшості новонароджених (80-100%) з перших годин після народження червонувато-синюшним кольором шкіри. Її інтенсивність найбільш виражена на 1-2-й день життя дитини, потім поступово починає зменшуватись і на 3-5-й день життя дитини закінчується великопластинчатим лущенням шкіри, найбільш вираженим на животі і грудях.

Вважають, що в основі фізіологічної еритеми лежать:

а) зворотна реакція на подразнення холодом (в порожнині матки температура +38,5° С, тоді як при народженні ±23-25° С), при цьому відбувається парадоксальна реакція судин шкіри, які при зниженні температури розширюються;

б) тонкість епідермісу та рогового шару шкіри і поверхневе розташування судин шкіри;

в) ціанотичний відтінок шкіри зумовлюється кисневим голодуванням в період внутрішньоутробного розвитку.

ФІЗІОЛОГІЧНА ЖОВТЯНИЦЯ (ГІПЕРБІЛІРУБІНЕМІЯ) — транзиторна гіпербілірубінемія розвивається у всіх новонароджених в перші дні життя, тоді як жовтий відтінок шкірної поверхні (жовтяниця) спостерігається у 60- 80% дітей. Жовтуватість шкіри і склер, слизових оболонок розвивається, як правило, на 2-3-й добі після народження. Тривалість фізіологічної жовтяниці становить в середньому 8-12 днів. Але є відомості про те, що тривалість гіпербілірубінемії дещо довша і багато в чому залежить від характеру годування дитини. Так, підвищений рівень білірубіну у новонароджених, яких годують штучно, знижується до норми на 8-й день життя, в той час як у новонароджених, яких годують жіночим молоком, — на 21-й день.

Іноді жовтяниця може утримуватися протягом 3-4 тиж., так звана тривала жовтяниця (icterus prolongatus). При великій тривалості жовтяниці слід засумніватися в суто фізіологічному характері цього явища і припустити гемолітичну хворобу, внаслідок резус- або АВО-несумісності. Клінічно жовтяниця новонароджених як фізіологічний стан відрізняється від жовтяниць патологічних тим, що відсутнє ахолічне випорожнення та інтенсивний колір сечі.

При народженні вміст непрямого білірубіну в пуповинній крові становить 26-34 мкмоль/л. Практично у всіх новонароджених в перші дні концентрація білірубіну в сироватці крові збільшується зі швидкістю 1,7-2,6 мкмоль/л за 1 Г°Д. і досягає на 3-4-й день в середньому 103-137 мкмоль/л. Жовтуватість, як правило, з’являється тоді, коли концентрація непрямого (вільного) білірубіну досягає 51-60 мкмоль/л.

При концентрації 250-340 мкмоль/л у доношених і 171-200 мкмоль/л у Недоношених дітей може розвиватися білірубінова інтоксикація — ядерна Жовтяниця (kernicterus), коли білірубінстримуюча здатність гемато- енцефалітичного бар’єра неспроможна запобігти проникненню білірубіну до сірої речовини мозку. Розвивається на 5-8-й день життя і характеризується погіршенням загального стану дитини, зниженням м’язового тонусу і фізіологічних рефлексів, порушенням дихання, появою тонічних судом, «мозкового крику», спазму погляду, симптому «заходу сонця».

Патогенез фізіологічної жовтяниці пояснюють гематогенно-гепатогенною теорією, в основі якої лежить недостатність деяких функцій печінки та підвищене утворення білірубіну.

Підвищене утворення білірубіну зумовлене: а) скороченою тривалістю життя еритроцитів через переважання еритроцитів із нестійким до кисню фетальним гемоглобіном; б) вираженим неефективним еритропоезом; в) збільшеним утворенням білірубіну в катаболічній фазі обміну із нееритроцитарних джерел гема (міоглобін, печінковий цитохром та ін.).

Зниження функціональної здатності печінки проявляється: а) зниженим захопленням непрямого (вільного) білірубіну гепатоцитами; б) низькою здатністю глюкоронування білірубіну (переведення його в нетоксичне з’єднання білірубін-диглюкоронід) через низьку активність глюкоронілтрансферази (здійснює перенесення білірубіну на глюкоронову кислоту) і уридин- дифосфоглюкозодегідрогенази (сприяє утворенню глюкоронової кислоти з уридин-дифосфоглюкози); в) зниженою здатністю до екскреції білірубіну з гепатоциту.

Підвищене надходження непрямого білірубіну з кишечника в кров відбувається внаслідок: а) високої активності Р-глюкоронідази в стінці кишечника; б) доступу частини крові із кишечника через венозну (аранцієву) протоку в нижню порожнисту вену, минувши печінку, тобто внаслідок порушення гепатоентерогенної циркуляції білірубіну; в) слабкості редукції жовчних пігментів при стерильності кишечника.

Крім того, у новонароджених спостерігається низька зв’язуюча здатність альбумінів сироватки крові, які потрібні для зв’язування і транспортування білірубіну.

ФІЗІОЛОГІЧНА ЛАБІЛЬНІСТЬ ТЕМПЕРАТУРИ ТІЛА (ГІПОТЕРМІЯ) зумовлена недосконалістю процесів теплорегуляції та зниженою температурою навколишнього середовища.

При народженні температура тіла дитини становить 38,2-38,5 С° і відразу після народження починає поступово знижуватись, оскільки температура навколишнього середовища знижується на 12-15 С°. Через 6-12 год. температура тіла дитини знижується на 1,5-2 С°. Якщо температура тіла знижується понад 2 С°, то це патологія. Протягом наступних 6 год. температура постійна, а потім повільно підвищується до 36,6-37 С° до кінця 2-го дня життя. Монотермія встановлюється тільки до кінця 2-3-го дня життя дитини.

Фізіологічна лабільність температури та гіпотермія в перші дні життя новонароджених зумовлені: а) недорозвиненістю центру терморегуляції; б) недостатньою теплопродукцією, оскільки відсутня або різко знижена можливість збільшення теплопродукції за рахунок підвищення м’язової активності (скорочувального термогенезу); в) великою поверхнею тіла по відношенню до власної маси тіла (у новонароджених в три рази більша поверхня тіла в розрахунку на 1 кг, ніж у дорослих, наприклад у новонароджених — 0,065 м /кг, а у дорослих — 0,023 м /кг); г) недостатністю в регуляції тонусу судин шкіри.

ФІЗІОЛОГІЧНЕ ЗМЕНШЕННЯ МАСИ ТІЛА спостерігається у новонародженого в перші дні і становить в середньому 3-10% від початкової. Зниження величини початкової маси тіла більш ніж на 10% у доношеної дитини слід розглядати як патологію, що вказує на захворювання або порушення догляду за дитиною. Максимальне зменшення початкової маси тіла спостерігається на 3-4-й день життя дитини. У подальшому відбувається поступове відновлення початкової маси тіла. Її відновлення може відбуватися за двома основними типами:

а) «ідеальним» типом відновлення маси тіла (тип Бюдена), який спостерігається у 20-25% новонароджених, коли відновлення початкової маси відбувається на 7-8-й день (рис. 23);

б) уповільненим типом відновлення маси тіла (тип Пісса), який спостерігається у більшості дітей (75%) і характеризується більш повільним відновленням початкової маси, як правило, протягом 11-15 днів (рис. 24). Якщо itoaca дитини не відновлюється до кінця 3-го тижня, то це стан патологічний (результат захворювання або порушення в годуванні чи догляді).

ГОРМОНАЛЬНИЙ (СТАТЕВИЙ) КРИЗ — це комплекс станів, які проявляються у 2/3 новонароджених:

а) огрубінням молочних залоз (фізіологічна мастопатія), що спостерігається на 5-7-й день і досягає максимума на 9-10-й день; проявляється збільшенням залоз до розмірів горошини або волоського горіха. При натискуванні з них виділяється секрет, але видавлювати його не можна;

б) набряком зовнішніх статевих органів (мошонки, статевих губ тощо);

в) десквамативним вульвовагінітом — надмірні слизові виділення сірувато-білого кольору із статевої щілини.

Генез гормонального кризу зумовлений впливом гормонів матері (естрогенів, пролактину та ін.).

Крім фізіологічних станів, у деяких новонароджених дітей спостерігаються так звані межові стани — зміни в організмі дитини, які не супроводжуються явною симптоматикою захворювання і не потребують спеціального, активного лікування, але орієнтують лікаря на проведення превентивних, профілактичних заходів. їх можна уникнути при правильному догляді. До межових станів, які найбільш часто зустрічаються у новонароджених, належать транзиторна лихоманка, токсична еритема, сечокислий інфаркт нирок.

ТРАНЗИТОРНА ЛИХОМАНКА характеризується підвищенням температури тіла дитини до 38,5-39,5 С° і вище та спостерігається, за даними різних дослідників, у 0,5-17% новонароджених дітей. Транзиторна лихоманка (гіпертермія) відмічається, як правило, на 3-5-й день життя і збігається з максимальним зниженням маси тіла. Клінічно вона характеризується порушенням загального стану дитини: вона неспокійна, жадібно п’є, відмічається сухість слизових оболонок, іноді тремор та судоми.

В генезі транзиторної лихоманки, як вважають, має значення декілька факторів: а) зневоднення (недостатнє надходження води в результаті недостатнього догляду за дитиною); б) пірогенний вплив продуктів метаболізму білків і вуглеводів та розвиток гіпернатріємії; в) пірогенний вплив ендотоксинів кишкової палички, що виникає при первинному заселенні та трансформації в кишечнику на фоні зневоднення.

Спеціального лікування транзиторна лихоманка не потребує. Необхідно усунути дефекти догляду, перегрівання, а також вводити додаткову кількість рідини у вигляді пиття (переварена вода, чай, 5% розчин глюкози).

Відновлення маси тіла за типом Бюдена

ТОКСИЧНА ЕРИТЕМА виникає на 3-5-й день життя дитини і спостерігається, за даними різних авторів, у 20-50% новонароджених. Клінічно токсична еритема характеризується появою на фоні загальної еритеми своєрідних поліморфних еритематичних плям, в центрі яких інколи є папули або міхурці. Еритематичні плями частіше локалізуються групами на розгинальних поверхнях кінцівок навколо суглобів, на сідницях, грудях, рідше — на животі, обличчі. Ніколи не уражаються долоні, підошви і слизові оболонки. Стан дітей не порушується. Прояви токсичної еритеми зникають безслідно, частіше через 2-3 дні після появи висипу.

Патогенез токсичної еритеми не зовсім з’ясований. Припускають, що в основі токсичної еритеми лежить алергична реакція, оскільки у вмісті міхурців і папул виявляються еозинофіли, тобто в ній є патохімічна та патофізіологічна, але немає імунологічної стадії алергічної реакції. Під впливом так званих неспецифічних лібераторів, до яких належать протеїни, охолодження, ендотоксини первинної бактеріальної мікрофлори кишечника та ін., відбувається дегрануляція тучних клітин (лаброцитів) та виділення біологічно активних речовин (гістамін та ін.), які є медіаторами алергічних реакцій негайного типу.

Деякі автори вважають токсичну еритему раннім проявом ексудативного діатезу, який пов’язаний з алергічною аномалією конституції. Передбачається новонароджених, які перенесли токсичну еритему, включати до групи ризику формування алергічних захворювань, оскільки у подальшому у таких дітей частіше виявляється сенсибілізація до яєчного жовтка та підвищення вмісту IgM та IgG, хоча існує думка, що діти з токсичною еритемою не схильні до ексудативного діатезу і розвитку алергічних захворювань.

Лікування токсичної еритеми взагалі не потрібне, але коли висипання надмірне, доцільно призначити додаткове пиття (30-60 мл 5% розчину глюкози) та димедрол.

СЕЧОКИСЛИЙ ІНФАРКТ НИРОК — це відкладання сечової кислоти в вигляді кристалів в порожнині збиральних трубочок нирок, що спостерігається в кінці першого тижня життя дитини. Сечокислий інфаркт нирок відмічається У 50-100% новонароджених. При цьому у дітей спостерігається каламутна сеча інтенсивно жовтого або червонувато-цегельного кольору. Часто на пелюшці залишається пляма відповідного кольору. Загальний стан дитини не змінюється і Для зменшення вираженості сечокислому інфаркту нирок необхідно давати більше рідини.

Сечокислий інфаркт нирок зумовлений збільшенням виділення солей сечової кислоти (сечокислого амонію, натрію та щавлевокислого кальція) в Результаті катаболічної спрямованості обміну речовин та підвищеного метаболізму пуринових і піримідинових основ нуклеїнових кислот, що утворюються при розпаді великої кількості клітин, переважно лейкоцитів.

Вказані фізіологічні і межові стани характерні не лише для доношених новонароджених, але й для недоношених. Недоношеним вважається новонароджений, що народився між 28-м та 38-м тижнем вагітності з масою тіла менше 2500 г та довжиною тіла менше 45 см.

Кількість дітей, народжених недоношеними, значно коливається в різних країнах. В нашій країні відсоток народження недоношених становить в середньому 5,5 в містах і 3,2 в сільській місцевості. У Франції недоношеними народжуються близько 6% дітей, у Швейцарії — 7,5% Великі успіхи в профілактиці недоношеності досягнені в Швеції, де недоношеними народжуються тільки 2% дітей.

Як правило, чим менша тривалість внутрішньоутробного розвитку плода, тим менша маса тіла новонародженого. Залежно від маси тіла умовно виділяють чотири групи недоношених дітей: І ступінь недоношеності відповідає масі тіла 2500-2001 г; II ступінь — 2000-1501 г; III ступінь — 1500-1001 г; IV ступінь — до 1000 г. Недоношених дітей III і IV ступеня називають глибоконедоношеними.

Необхідність виділення вказаних груп недоношених зумовлена тим, що, як правило, меншій масі тіла відповідає більший ступінь недоношеності. Крім того, діти з різним ступенем недоношеності істотно відрізняються за своїм фізичним і психічним розвитком.

Маса тіла та недоношеність мають ще один важливий аспект. Дослідження останніх років показали, що маса тіла при народженні не завжди відповідає тривалості вагітності. Так, виявилось, що серед новонароджених, які народилися з масою тіла менше 2500 г, від 18 до 30% становлять доношені за строком вагітності, а серед новонароджених з масою тіла при народженні більше 3000 г — близько 4-5% недоношених. Тому Комітет експертів ВООЗ рекомендував для доношених дітей, але з масою тіла, меншою 2500 г, застосувати визначення «низька маса тіла при народженні».

В 1979 і 1983 pp. ВООЗ було проведено всебічне вивчення цієї проблеми. Обстеження проведені в 90 країнах. В середньому кількість дітей з низькою масою тіла при народженні дорівнювала 16% в 1982 р. і,порівняно з 1979 p., вона дещо зменшилась (16,8%). При цьому виявлені суттєві регіональні відмінності: 31,1% новонароджених в Центральній Азії, 14% — в Африці, 6,8% — в Північній Америці та 6,5% — в Європі мали низьку масу тіла при народженні.

Насторожує той факт, що поширеність низької маси тіла при народженні в ряді індустріальних країн за останні роки збільшилась. Так, в Німеччині відсоток дітей, що народилися з низькою масою тіла, за останні 12 років (з 1967 по 1979 р.) збільшився з 5,5 до 6,8. Такі діти потребують спеціальної уваги не випадково, оскільки низька маса тіла при народженні, за висновком експертів ВООЗ (1978), є головною причиною смерті в перинатальному періоді та захворюваності в цей період.

Таким чином, абсолютними ознаками недоношеності є: а) народження дитини в гестаційному віці між 28-м та 38-м тижнем вагітності; б) маса тіла при народженні менше 2500 г; в) довжина тіла при народженні менше 45 см. Причому пологи, які відбулися раніше 28 тиж., називають викиднем, а новонародженого, в якого маса тіла становить менш ніж 1000 г, — плодом.

Недоношені діти мають ряд морфологічних ознак, які можуть служити відносними ознаками недоношеності. Зокрема, у недоношених дітей шкіра суха, зморшкувата, з надмірним розвитком пушкового волосся (lanugo), слабо розвинена жирова підшкірна клітковина, оскільки найбільш інтенсивне її відкладання відбувається на 7-9-му місяці внутрішньоутробного розвитку.

Зовнішній вигляд недоношених новонароджених своєрідний. У них спостерігається непропорційність будови тіла: відносно велика голова, слабкий розвиток лицевого черепа (мозковий череп переважає над лицевим), короткі нижні кінцівки та шия, низьке розташування пупка. Кістки черепа м’які, податливі, рухомі, балотують внаслідок незростання швів між ними. Мале тім’ячко завжди відкрите. Вушні раковини недорозвинені, м’які, щільно прилягають до черепа. Нігті м’які і часто не досягають кінчиків пальців. У дівчаток статева щілина зіяє, оскільки великі статеві губи недорозвинені і не закривають малі, у хлопчиків часто яєчка не опущені в мошонку (крипторхізм). Голос слабкий, писклявий, часто відсутні ковтальний та смоктальний рефлекси.

Але слід відзначити, що жодна із вказаних зовнішніх ознак окремо не може вважатися безумовною ознакою недоношеності, враховується тільки їх сукупність.