Пропедевтична педіатрія

6.2. Оцінка психічного розвитку дітей

Загальний рівень нервово-психічного розвитку відображає ступінь дозрівання центральної нервової системи. Своєчасне виявлення відхилень у розвитку й поведінці дитини має важливе значення, оскільки дозволяє на ранніх етапах провести необхідну корекцію.

Діагностика порушень психічного розвитку дітей включає вивчення сімейного анамнезу, анамнезу пренатального розвитку, перебігу пологів, періоду новонародженості і подальшого розвитку в різні вікові періоди, а також об’єктивного неврологічного і психологічного обстеження.

Для оцінки нервово-психічного розвитку дітей використовують тести і методи, що ґрунтуються на показниках розвитку.

Вперше тестовий метод оцінки та діагностики нервово-психічного розвитку дітей було запропоновано в 1905 р. французьким психологом Альфредом Біне (Binet А.) у співробітництві з психіатром, доктором Т.Сімоном (Simon Th.).

Тест — це точно визначена проба, стандартизована при точно визначених умовах застосування, з допомогою якої шляхом оцінки відповіді (словесної або дійової) можна порівняти і зіставити обстежувану дитину з певною популяцією (групою) дітей. Тестовий метод оцінки психічного розвитку має досить багато позитивних моментів. Зокрема, психодіагностичні тести дозволяють дати об’єктивну кількісну оцінку якісним параметрам психічного розвитку, вони надійні, дають можливість проводити повторне і варіативне (порівняльне) обстеження, не вимагають спеціальної тривалої підготовки або складного обладнання при їх проведенні.

Набір відносно простих тестів дозволяє лікареві оцінити інтелектуальний розвиток дитини. В практичній роботі використовується досить багато різних тестових завдань. Зокрема, тести Стенфорд-Біне, прогресивні матриці Равена (The Raven Progressive Matrices, 1958), тести Сігвіна, Denver Developmental Screening Test (DDST) та ін. Приклади деяких завдань цих тестів представлені на рис. 22.

Психічний розвиток вимірюють і зображають числовим значенням, яке називається коефіцієнтом психічного (чи розумового) розвитку («коефіцієнтом інтелігентності») і позначається IQ або QI (за першими буквами англ.intelligence quotient).

Тестові методи значно поширились в багатьох країнах Європи та Америки. В середині 20-х років виникла зацікавленість тестами і в Росії, оскільки перед країною постало завдання загальної освіти дітей, в тому числі і дітей з відхиленнями в нормальному психічному розвитку. Були адаптовані тести Біне-Сімона, які почали широко використовуватися для тестування і визначення інтелектуального рівня дітей. Але голод і розруха в 20-х роках створювали несприятливі умови для розвитку дітей, тому визначення затримки психічного розвитку на основі тестування виявило значну кількість дітей, навчання яких потрібно було проводити в спеціальних школах. Так, в 1936 р. в Кронштадті (Ленінградська обл.) за результатами тестування в спеціальну школу було направлено понад 7% загальної кількості учнів цього міста. Причому ще 370 учнів (6,5%) потребували навчання в спеціальних школах (І.Г.Лобов, 1936).

Тому в Росії тестові методи оцінки психічного розвитку дітей були розкритиковані і відкинуті. Спеціальною постановою ЦК ВКП(б) від 4 липня 1936 р. («О педологических извращениях в системе наркомпросов») критикувалися помилки, допущені на практиці при використанні тестів, а також деякі принципові питання. Звичайно, згідно з цією постановою було відкинуто використання діагностичних тестових методів в клінічній педіатрії для оцінки нервово-психічного розвитку дітей та діагностики порушень (В.І.Лубовський, 1989). Відомі вітчизняні психологи визнають, що разом з тестовими методами критика відкинула діагностичні психологічні методи взагалі.

У1926 р. американський психолог Арнольд Гезель (Gesell А.) запропонував метод діагностики психічного розвитку, в основу якого покладено показники розвитку нервово-психічної діяльності дітей в різні вікові періоди. Для кожного вікового рівня завдання розподілені на чотири групи, які охоплюють за встановленою автором класифікацією такі сфери психічного розвитку: моторну, мовну, поведінку пристосування, особисту і соціальну поведінку. Особливість цього методу полягає в тому, що він, на відміну від тестових, не є придуманим, випробуваним і стандартизованим завданням, а використовує показники психічного розвитку, які характеризують нормальний розвиток дитини даного віку.

Пізніше цей метод був удосконалений, особливо щодо кількісної оцінки. У 1951 р. французькі психологи О.Брюне (Brunet О.) і І.Лезін (Lezine І.) опублікували «Шкалу психомоторного розвитку в ранньому дитинстві», яка призначалась для оцінки психічного розвитку дітей з 1-го по 13-й місяць після народження, і рівень розвитку визначався «коефіцієнтом розвитку» (QD від англ. quotient development) за термінологією авторів. Саме цей термін ми і використовуватимемо при подальшому викладі. На нашу думку, термін «коефіцієнт розвитку» (QD) більш адекватно відображає процес і результати оцінки нервово-психічного розвитку, ніж термін «коефіцієнт інтелігентності» (IQ).

У Росії в 40-х роках вперше були опубліковані показники нервово-психічного розвитку дітей першого року життя, розроблені професором М.М.Щеловановим, які потім були доповнені і частково перероблені професором Н.М.Аксаріною (1969). Але, маючи розроблену систему показників, в цих роботах не згадувалась кількісна оцінка рівня нервово- психічного розвитку дітей різних вікових груп.

В сучасній клінічній педіатрії для діагностики нервово-психічного розвитку дітей використовують показники розвитку з кількісною оцінкою результатів обстеження (В.Манова-Томова, 1978).

Контроль за динамікою нервово-психічного розвитку здійснюється в певні строки, як правило, одночасно з оцінкою фізичного розвитку та стану здоров’я. Чим молодша дитина, тим частіше проводять контроль за нервово-психічним розвитком, оскільки інтенсивність її розвитку більш швидша, ніж у дітей старшого віку. На першому році життя оцінку нервово-психічного розвитку проводять щомісяця, на другому — раз на квартал, на третьому — раз на півріччя (в дні, близькі до дня народження).

Рівень розвитку дітей першого року життя, які виховуються в сім’ї, оцінює лікар-педіатр на прийомі в кабінеті здорової дитини, а тих, які знаходяться в дитячих колективах, — вихователь, під контролем лікаря-педіатра і педагога. Для оцінки розвитку поведінки використовують також патронажні записи дільничної медичної сестри і відомості, отримані від матері.

В основу контролю розвитку дітей першого півріччя життя (до 6 міс.) покладено показники нервово-психічного розвитку, так звані головні лінії розвитку, які характеризують виникнення і формування слухових і зорових орієнтовних реакцій, позитивних емоцій, рухів кінцівок, зачальних рухових навичок, підготовчих етапів активного мовлення й умінь під час годування.

У віці від 6 до 12 міс. оцінюють розвиток загальних рухів, розуміння мови, активного мовлення, дії з предметами, уміння й навички, які виявляють в процесі спілкування дітей один з одним та з дорослими.

На другому році життя провідними показниками нервово-психічного розвитку є: розвиток розуміння мови та активного мовлення, сенсорний розвиток, гра та дії з предметами, подальше становлення рухової активності, умінь та навичок.

У віці від 2 до 3 років головними показниками нервово-психічного розвитку є: активне мовлення, сенсорний розвиток, участь у грі, конструктивна та образотворча діяльність, рухова активність.

Для оцінки нервово-психічного розвитку дітей від 3 до 7 років користуються даними спостережень за поведінкою дитини під час різних режимних моментів, при проведенні поглиблених лікарських обстежень, а також характеристикою педагога (в дитячих дошкільних закладах). При цьому провідними показниками є: моторний розвиток і зорова координація (рівновага при ходьбі, статична рівновага тощо); розвиток мовлення (звукова культура мовлення, граматично правильне мовлення, читання віршів та ін.); пізнавальна діяльність (орієнтування в просторі, лічба, значення і відчуття кольорів, конструювання та ін.); соціально-культурний розвиток (куль-турно-гігієнічні навички, самостійность і працелюбство, ігрова діяльність, взаємостосунки з оточуючими та ін.).

Для оцінки розвитку дітей повинен бути підібраний матеріал, аналогічний тому, що використовується в самостійній діяльності. Одночасно оцінка нервово-психічного розвитку дитини проводиться не більш, ніж за 2-3 показниками і, як правило, не більш, ніж у 3-4 дітей.

Послідовність дій лікаря-педіатра при оцінці нервово-психічного розвитку Дитини можна представити таким чином:

  1. Виявлення умінь даної дитини з урахуванням головних показників розвитку, характерних для даного вікового періоду, визначення календарного хронологічного) віку дитини.
  2. Визначення показників нервово-психічного розвитку дитини даного віку на підставі довідкових матеріалів, наведених в додатках, визначення психічного віку дитини та коефіцієнту розвитку (QD).
  3. Зіставлення виявленого рівня нервово-психічного розвитку дитини з показниками розвитку дітей даного віку.
  4. Виявлення відхилень у нервово-психічному розвитку дитини порівняно t показниками для дітей даного віку й виведення висновків.

Інтегральною оцінкою рівня нервово-психічного розвитку дитини є коефіцієнт розвитку (QD), який визначають з допомогою календарного хронологічного) і психічного віку дитини аналогічно способу визначення коефіцієнта розумового розвитку (IQ):

QD = ВПР • 100/КВ,

де ВПР — вік психічного розвитку; КВ — календарний (хронологічний) вік дитини.

Календарний (хронологічний) вік — це реальний вік дитини на момент обстеження, який визначається різницею між датами народження і дослідження. На першому році життя календарний вік визначають у тижнях, а у дітей, старших одного року, — в місяцях, причому остача 15 і більше днів приймається за 1 міс.

Психічний вік (вік психічного розвитку) відображає рівень психічного розвитку дитини і визначається здатністю при дослідженні виконувати певні навички, характерні для даного вікового мікроперіоду (див. додаток табл. 17). При цьому загальний психічний вік є середньою арифметичною величиною вмінь і навичок дитини за кожним показником головних ліній розвитку.

Оцінку величини коефіцієнта QD проводять за шкалою (табл. 17), запропонованою D.Wechsler (1965).

Таблиця 17. Шкала оцінки рівня психічного розвитку

Величина QD

Класифікація

130 і більше

Дуже високий розвиток

120-129

Високий розвиток

111 -120

Нормальний високий розвиток

90-110

Середній нормальний розвиток

80-89

Слабкий нормальний розвиток

70-79

Межові випадки

69 і менше

Дебільність

Нормою розвитку дитини першого року життя вважають оволодіння уміннями та навичками в межах ±15 днів від паспортного віку. Раннім або прискореним вважається розвиток, якщо дитина оволоділа уміннями у більш ранні вікові строки (більш ніж на 15 днів). Сповільнений розвиток або затримка в розвитку — при формуванні умінь у більш пізні вікові строки, тобто більш ніж 15 днів (епікризовий строк).

На другому році життя за нормальний розвиток приймають формування умінь та навичок у межах кварталу (епікризовий строк), а на третьому році — у межах півріччя (епікризовий строк).

При виявленні затримки нервово-психічного розвитку у дитини першого року життя більш ніж на 2 епікризових строки необхідно виключити педагогічну задавненість або захворювання нервової системи. Таку дитину необхідно ретельно обстежити і встановити диспансерне спостереження.

За рівнем нервово-психічного розвитку виділяють чотири групи дітей, три з яких — це варіанти нормального розвитку, а четверта — розвиток, що межує з нормою.

Перша група — діти з розвитком у межах норми або з випереджувальним розвитком (на 2 епікризових строки - високий розвиток, на 1 епікризовий строк — прискорений розвиток), а також діти з негармонійним випереджувальним розвитком (частина показників вища на 1 епікризовий строк, частина — на 2 епікризових строки).

Друга група — діти з затримкою розвитку на 1 епікризовий строк і діти з нетиповим, негармонійним розвитком (частина показників вища, а частина нижча норми на 1 епікризовий строк).

Третя група — діти з затримкою розвитку на 2 епікризових строки і діти з нетиповим (низькогармонійним) розвитком (частина показників нижча на 1, а частина — на 2 епікризових строки).

Четверта група — діти з затримкою розвитку на 3 епікризових строки.

Крім того, у висновках вказують на ступінь затримки нервово-психічного розвитку. Виділяють три ступені затримки: І ступінь — спостерігається затримка розвитку за 1-2 показниками; II ступінь — за 3-4 показниками; III ступінь — за 5-7 показниками.

На підставі порівняння і зіставлення рівня нервово-психічного розвитку Даної конкретної дитини з показниками для дітей даної вікової групи роблять висновки відповідно до вказаної класифікації.

Для оцінки нервово-психічного розвитку дитини будь-якого віку необхідно вставити її уміння і навички з контрольними показниками. Якщо ж формування умінь у дитини відстає або випереджає контрольні показники для даного віку, то необхідно зіставити з контрольними Показниками на 1 або 2 епікризових строки нижче чи вище.

Розглянемо декілька конкретних прикладів оцінки нервово-психічного розвиткку дітей різного віку.

Приклад І. Оцінити рівень нервово-психічного розвитку Гані П., 9 міс.

Дані, отримані при визначенні показників нервово-психічного розвитку, заносимо до таблиці. До цієї ж таблиці для порівняння розвитку слід занести вікові нормативи нервово-психічного розвитку дитини 9-місячного віку (див. додаток табл. 17).

При оцінці сформованих навичок та умінь виявлено, що обстежувана нами дитина багато з тих, які властиві дітям 9-місячному віку, не виконує. Зокрема, при зіставленні навичок та умінь обстежуваної дитини з контрольними показниками, характерними для 8-місячної дитини, вона виконує лише 2. Основні навички та уміння, характерні для 7 - місячної дитини, Ганя виконує повністю.

На підставі отриманих результатів обчислюємо величину коефіцієнта QD.

Найменування ліній розвитку

Належні

значення,

МІС

Фактичні

значення,

МІС

Емоції та соціальна поведінка

8

8

Рухи рук та дії з предметами

7

8

Загальні рухи

7

8

Підготовчі етапи розвитку та розуміння мовлення

7

8

Підготовчі етапи розвитку активного мовлення

7

8

Навички та уміння в процесах

8

8

Календарний вік (КВ) дитини становить 36 тиж. Загальний вік психічного розвитку (ВПР, тижні) є середньою арифметичною величиною віку сформованих навичок і вмінь. Ця величина дорівнює 32 тиж. Виходячи з цих даних, величина коефіцієнта QD становить 88,9. За таблицею Векслера знайдена величина коефіцієнта QD відповідає слабкому нормальному розвитку дитини.

Таким чином, за формуванням двох навичок дитина відстає на 1 епікризовий строк, а чотирьох — на 2 епікризових строки.

Висновок: Нервово-психічний розвиток Гані нетиповий (низько-гармонійний), відповідає слабкому нормальному розвитку і за його рівнем дитина належить до III групи і до 2-ї підгрупи.

Приклад 2. Оцінити нервово-психічний розвиток Андрія Н. віком 2 роки і 2 міс.

Отримані в процесі обстеження дані про розвиток дитини, а також вікові нормативи нервово-психічного розвитку (див. додаток табл. 19) заносимо до таблиці.

Найменування ліній розвитку

Належні значення, міс

Фактичні значення, міс

Розуміння мови

32

29

Активність мовлення

33

30

Сенсорний розвиток

32

29

Гра

34

31

Рухи

33

30

Навички

32

29

При зіставленні показників нервово-психічного розвитку обстежуваної Дитини і контрольних вікових нормативів виявлено, що сформовані навички Та уміння відповідають віку від 2 років 6 міс. до 3 років. За показниками нервово-психічного розвитку дитина випереджає вікові нормативи на 1 епікризовий строк.

Обчислюємо показники психічного розвитку дитини: календарний вік — 26 міс., загальний вік психічного розвитку — ЗО міс., коефіцієнт QD — 115,4.

значення коефіцієнта QD згідно з таблицею Векслера вказує на нормальний високий розвиток дитини.

Висновок: Нервово-психічний розвиток Андрія нормальний високий і прискорений. За його рівнем дитина належить до І групи і 1-ї підгрупи.

Таким чином, використання показників (ліній) розвитку з обчисленням коефіцієнта QD дозволяє об’єктивно оцінити рівень нервово-психічного розвитку дітей. Регулярний контроль і оцінка дають можливість виявити рівень нервово-психічного розвитку кожної дитини і за необхідністю провести своєчасну корекцію. В табл. 19 наведені основні ознаки затримки психічного розвитку дітей та реабілітаційні заходи, які необхідно проводити у дітей вказаних категорій.

Таблиця 19. Рівні затримки психічного розвитку дітей і реабілітаційні заходи

Рівень QD

Ознаки і реабілітаційні заходи

Межові випадки (70-79)

Незначно знижений (69-51)

Помірно знижений (50-36)

Значно знижений (35-20)

Низький (менше 20)

У дітей можуть бути деякі проблеми щодо засвоєння шкільної програми; вони не завжди оволодівають нею, але більшість з них адекватні в соціальному відношенні і можуть досягти певного рівня професійної підготовки

До цієї групи належить близько 90% дітей з затримкою психічного розвитку. Більшість з них потребує навчання в спеціальних школах; вони досягають задовільних результатів при навчанні, можуть жити самостійно і не потребують опіки

Діти цієї групи повинні навчатись в спеціальних школах, в яких основний напрям навчання повинен бути спрямований на оволодіння навичками самообслуговування і деякими загальними знаннями. Діти, які оволоділи програмою, повинні знаходитись під наглядом

Діти цієї групи оволодівають мінімальним обсягом навичок самообслуговування, потребують постійного нагляду, їх часто влаштовують у відповідні заклади

Діти цієї групи потребують постійного і всебічного догляду, вони можуть навчитись дуже обмеженим навичкам самообслуговування, деяких з них можна навчити прийомам туалету, мовні навички мінімальні

Діти з затримкою психічного розвитку потребують медичної і педагогічної уваги. Основне завдання медико-педагогічної реабілітації дітей з затримкою психічного розвитку полягає в тому, щоб кожна дитина могла досягти свого оптимального стану і використала наявний інтелектуальний потенціал. Способи лікувально-педагогічного втручання визначаються ступенем затримки психічного розвитку, структурою дефекту і особливостями патологічних механізмів, що лежать в основі дефекту особистості.

Тривале використання методу обчислення коефіцієнта QD показує, що до групи дітей із «слабким нормальним розвитком» належать діти із слабким розвитком через обмежені можливості, без випадків патологічного відставання, а також діти з нормальними можливостями розвитку, але які внаслідок недостатнього виховання та інтенсивних і цілеспрямованих дій середовища довгий час затримуються на нижчому ступені розвитку. Такі діти, потрапивши у сприятливі умови життя і виховання, швидко розвиваються і переходять до середньої норми і навіть високої. На цьому ступені часто тимчасово знижується розвиток дітей, які хворіють на хронічні захворювання, і після одужання їх психічний розвиток знову відновлюється.

Особливої уваги потребують діти, які належать до групи з межовими значеннями коефіцієнта QD. Низькі значення QD обумовлені легким ураженням нервової системи і тому необхідні такі спеціальні реабілітаційні заходи, які дали б можливість уникнути ризику значної затримки психічного розвитку дітей цієї групи.

Слід відзначити, що діти з високим і дуже високим нервово-психічним розвитком характеризуються значною інтенсивністю розвитку окремих або всіх сторін психіки і можуть представляти труднощі при вихованні внаслідок дуже великої психічної активності.